段占祺，应桂英

（四川省卫生信息中心，四川 成都 610041）

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）[1]、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号）[2]及《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）[3]指出，要建立规范的公立医院运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。《国务院关于印发‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）[4]强调，以破除‚以药补医‛机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。同时要控制医药费用增长，加强卫生部门对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标。

为了探讨如何控制医药费用的增长、提高医疗卫生资源的利用效率、有效缓解人民群众反映的‚看病贵‛问题的有效途径，对四川省近10 a（2002～2011年）公立医院医药费用的变化情况进行分析，现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来自四川省卫生统计决策支持系统2002～2011年公立医院卫生资源与医疗服务年报数据，对10 a来四川省公立医院门诊病人次均医药费用、出院者平均每日住院医药费及住院病人人均医药费用构成及变动趋势进行分析。

1.2 分析工具

使用四川省卫生统计决策支持系统，产出分析表格及图表，使用Excel进行进一步整合分析。

平均增长速度=（报告期数值/基期数值）开n次方-1（n =报告期年份-基期年份）。

1.3 主要名词界定

公立医院：包括经济类型为国有和集体的医院。不包括街道卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健院和专科疾病防治院。

2 结果与分析

2.1 门诊费用变动及构成情况

2.1.1 门诊费用变动情况

2011年底，四川省公立医院出院者门诊病人次均医药费用为152.26元，比上年增加15.41元，增长11.26%；比2002年增加100.30元，增长193.03%，近10a来平均增长速度为12.69%（详见表1）。

2.1.2 门诊费用构成情况

2011年底四川省公立医院门诊病人次均医药费用中药费占45.68%，检查费占22.25%，治疗费占13.22%（详见表1）。自2002年以来，药费所占比例呈下降趋势，从2002年的51.43%下降至2011年的45.68%，下降5.75个百分点（详见图1）。

表1 四川省公立医院2002～2011年门诊病人次均医药费用及构成

图1 四川省公立医院2002～2011年门诊病人次均医药费用构成变化

2.2 住院病人费用变动及构成情况

2.2.1 费用变动情况

2011年底，四川省公立医院出院者平均每日住院医药费为550.21元，住院病人人均医药费用为6064.70元，比上年增加 659.63元，增长 12.20%；比 2002年增加3508.77元，增长137.28%，近10a来平均增长速度为10.08%（详见表2）。

2.2.2 住院病人医药费用构成情况

2011年底四川省公立医院住院病人人均医药费用中床位费占4.47%，药费占37.33%，检查费占6.48%（详见表2。自2002年以来，药费所占比例呈下降趋势，从2002年的40.27%下降至37.33%，下降2.94个百分点；检查费所占比例呈上升趋势，从2002年的6.48%上升至8.29%（详见图2）。

表2 四川省公立医院2002～2011年住院病人医药费用及构成

图2 四川省公立医院2002～2011年住院病人人均医药费用构成变化趋势

2.3 四川省与全国公立医院费用情况比较

四川省公立医院 2011年门诊病人次均医药费用和住院病人人均医药费用分别为152.26元、6 064.70元，均低于全国水平，分别少27.94元和845.20元（见表 3）。

四川省公立医院的药费所占比例要低于全国水平，2011年全省门诊病人次均药费所占比例和住院病人人均药费所占比例分别为 15.68%、37.33%，均低于全国51.50%和42.00%的水平，分别低5.82和4.67个百分点。

四川省公立医院医药费用增长较快。2007～2011年四川省公立医院门诊病人次均医药费用平均增长速度和住院病人人均医药费用平均增长速度分别为 12.58%和12.13%，分别比全国高3.01和2.79个百分点。

表3 2011年四川省与全国公立医院费用情况比较

2.4 医药费用同社会发展情况比较

2011年底，四川省公立医院住院病人人均医药费用达到6064元，和2011年农村居民人均收入（6099元）[6]基本持平，对于没有医疗保障的居民来说，这笔费用将是一项不小的负担。

2011年底，四川省城镇居民人均可支配收入达到17 899元，农村居民人均纯收入6099元，与2002年相比，平均增长速度分别为 11.70%,12.53%。四川省公立医院门诊病人次均医药费用近 10 a平均增长速度为12.69%，略高于城镇和农村居民收入增长速度，而住院病人人均医药费用和出院者平均每日住院医药费的平均增长速度分别为10.08%和9.32%，均低于城镇和农村居民收入增长速度（见图3）。

图3 四川省公立医院2002～2011年费用同居民收入年均增长速度比较

3 造成公立医院医药费用持续增长因素分析

3.1 经济社会发展带动医药费用自然上涨

随着社会经济的发展，生产力的进步，各项原材料成本增高，同时劳动力成本也在增高，势必导致医药费用跟随社会物价指数的上升而上涨。

3.2 居民医疗需求发生变化

医疗需求增加。随着居民生活水平提高，人均寿命增长，在满足温饱问题后对自身的健康的需求也会增长，相应的投入到提高个人健康方面的支出也会增加。疾病发病情况发生变化，调查显示，慢性疾病在我国居民疾病谱中所占的比例在升高，而慢性疾病所需的医疗费用明显要高于其他疾病[7]。

3.3 政府投入医院不足

长期以来，公立医院虽然是事业单位，但政府给予的投入普遍不足，或者没有投入，甚至有些地区的财政还需要医院进行支援。将公立医院完全放置在市场化经济体制内，导致部分公立医院的首要目标是赢利，羊毛出在羊身上，这部分费用只能完全由消费者来承担。

3.4 新技术新材料的应用

公立医院为了更好地提供医疗服务，同时也为了更好地吸引患者就医，大力引进新技术、新材料，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平。但由于其技术含量较高，收费价格往往定位也较高，这就促进了医疗费用的快速上涨。

3.5 收入分配体制不完善

近些年来，公立医院的收入分配体制不甚完善，医生普遍收入水平不高，甚至有些地方医生的收入和病人缴纳的费用挂钩，部分医生为了提高自己的收入，不恰当的使用回扣高的药物，使药费占医疗费用的比重过高，造成药品费用持续增长。

3.6 药品生产流通秩序混乱

由于市场竞争激烈，在药品流通过程中存在着‚回扣‛、‚红包‛现象。而这些费用最终落实在药品零售价格上，致使药品定价虚高，直接推动药费的快速上涨。

3.7 防护性医疗和过度性医疗

由于医疗事故或纠纷的频繁发生，导致医务人员产生恐惧心理，为了最大限度地减少自身利益损失，要求患者使用‚高、精、尖‛的医疗设备进行检查，致使检查费用大大提高。

4 建议

根据以上分析结果，为了解决公立医院‚看病贵‛问题，现提出以下建议。

4.1 管理体制创新

设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。

4.2 医药分开

推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。

4.3 合理调整医药价格，加大政府投入

在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务价格，降低药品和大型医用设备检查治疗价格，加强医用耗材的价格管理。逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿[8]。

4.4 完善医疗保障支付制度改革

完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担[9]。

4.5 深化公立医院人事制度改革

科学合理核定公立医院人员编制。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准，完善卫生专业技术人员职称评定制度。合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。

[1] 国务院.深化医药卫生体制改革意见[EB／OL].(2009-04-06)[2012-06-14].http://news.haw.cn/system/2009/04/06/050 126496-01.shtrrd．

[2] 国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07)[2012-06-14].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] 卫生部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知[EB/OL].(2010-02-23)[2012-06-14].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3585/201002/46062.htm.

[4] 国务院.国务院关于印发‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[EB/OL].(2012-03-21)[2012-06-14].http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[5] 卫生部.2012中国卫生统计提要[R].2012:11-12,17-18,51.

[6] 四川省统计局.四川统计年鉴(2005-2010)[EB/OL]. (2009-04-06)[2012-06-14].http://www.sc.stats.gov.cn/sctj/Default.htm?status=Main&menu=5&sub=5,false.

[7] 张 璞.2005年-2009年某院住院医疗费用变动情况的分析研究[J].中国病案,2011,12(2):42-43.

[8] 杨建南,刘勇华,尹代红,等.1992-2001年成都市门诊诊疗人次与病人门诊医疗费用负担变动趋势分析[J].中国医院统计,2007,14(2):120-122.

[9] 医笑而过.公立医院改革资料汇编[EB/OL].(2010-06-22) [2012-06-14].http://blog.sina.com.cn/huzhen166.