高琴

(武汉市普仁医院妇产科 武汉 430023)

剖宫产子宫瘢痕处妊娠是一种极为少见的异位妊娠,近几年,随着剖宫产率的逐年上升,剖宫产子宫瘢痕处妊娠的病例也逐渐增多。但由于某些临床医生对其认识不足,在处理中往往会发生大出血,子宫破裂,危及病人生命或让病人面临子宫切除的风险。于2009年8月至2011年8月我院共收治6例剖宫产子宫瘢痕处妊娠的患者,现将病例分析如下。

1 临床资料

例1:患者,31岁,剖宫产术后4年,人流1次。因“停经56d,药物流产后阴道出血11d,加重2d”入院。患者14d前自测尿妊娠试验阳性,自行口服药物流产,服药后出现阴道出血,但未见组织物排出,近2d阴道出血明显增多。入院后行阴道彩超示:子宫前壁下段可见4.2cm×3.5cm不均回声光团,浆膜层完整,向外突起。查血β－HCG值1237MIU/mL,诊断为“剖宫产子宫瘢痕处妊娠”。入院后给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治疗。第3天,阴道出血量较多,立即给予米索、缩宫素、立止血应用后,阴道出血减少。1周后复查β－HCG值285.48MIU/mL。病人出院后10d后门诊复查β－HCG值49MIU/mL。

例2:患者,29岁,剖宫产术后3年。因“停经43d,左下腹痛2d,加重半天”入院。入院后行阴道彩超示:盆腔积液,子宫左侧可见1.2cm×0.8cm孕囊回声。查血β－HCG值6292MIU/mL,诊断为“宫外孕破裂”。行剖腹探查时发现:子宫前壁峡部切口处左侧破裂,即行胚胎取出术及子宫峡部瘢痕破裂修补术。术后病理检查示:绒毛组织。术后复查β－HCG值1304MIU/mL,1周后复查β－HCG值31MIU/mL。

例3:患者,26岁,剖宫产术后1.5年,人流2次。因“停经47d,阴道少量出血3d”入院。门诊阴道彩超:子宫前壁下段切口处可见2.2cm×1.9cm孕囊样回声,可见卵黄囊。查血β－HCG值118918MIU/mL,诊断为“剖宫产子宫瘢痕处妊娠”。入院后给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(50mg,肌肉注射1次/d×2)治疗。第3天,阴道出血量增多,未见绒毛排除,当日行双侧子宫动脉栓塞术(UAE),栓塞术后24h行刮宫术。术后复查血β－HCG值2688MIU/mL,复查彩超示:子宫前壁下段切口处可见散在稍强回声光点,内未见明显血流,宫颈管内口上方似可见1.3cm×0.9cm稍强回声光团。1周后再次复查46.22MIU/mL。

例4:患者,35岁,剖宫产术后8年,人流3次。因在外院诊断为“宫内孕”行药物流产及清宫术,术中因阴道出血量多停止手术。入院后阴道彩超示:子宫下段切口处可见5.3cm×4.7cm不均回声光团,查血β－HCG值1572MIU/mL,诊断为“剖宫产子宫瘢痕处妊娠”。入院后给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×3)治疗。3d后再次复查彩超示:子宫前壁下段及宫颈下段可见大小5.3cm×3.2cm回声不均质光团,内有散在液性暗区,可见丰富彩色血流信号,与子宫后壁边界不清。复查血β－HCG值870MIU/mL。考虑药物保守治疗效果欠佳,故行双侧子宫动脉栓塞术(UAE),栓塞术后24h行刮宫术。术后再次复查血β－HCG值33.43MIU/mL。

例5:患者,34岁,剖宫产术后6年,人流1次。因“停经56d,要求终止妊娠”入院。入院后行阴道彩超示:子宫前壁切口处可见大小约为3.5cm×2.7cm×2.4cm孕囊,胚芽可见,长约0.4cm,心管搏动可见。查血β－HCG值159138MIU／mL。诊断为“剖宫产子宫瘢痕处妊娠”。入院后给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治疗。入院第2日行双侧子宫动脉栓塞术(UAE),栓塞术后24h行刮宫术,术中子宫收缩差,给予缩宫素及欣母沛应用,刮出物可见绒毛组织。术后第一日复查血β－HCG值38484MIU/mL,第3日复查彩超示:子宫下段近宫颈处可见5.0cm×3.4cm稍强回声光团,与子宫前壁切口处界限不清,内见散在液性暗区,距前壁浆膜层0.35cm。考虑:子宫切口瘢痕处妊娠并绒毛植入,继续给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×2)治疗。1周后复查血β－HCG值11088MIU/mL,给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)。10d后复查血β－HCG值1427MIU/mL,复查彩超示:子宫下段可见5.1cm×3.5cm稍强回声光团,向宫腔突起,可见呈点状彩色血流信号。患者期间阴道出血量少,14d后复查血β－HCG值320.56MIU/mL。出院2周后血β－HCG值降至正常。

例6:患者,27岁,剖宫产术后2年。因停经50d,在外诊断1为“宫内早孕”行人工流产术,术中因出血量多停止手术。入院后行阴道彩超示:子宫切口处可见4.0cm×3.2cm稍强回声,查血β－HCG值2989MIU/mL。诊断为“剖宫产子宫瘢痕处妊娠”。入院后给予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治疗。因阴道出血量较多,入院后即行双侧子宫动脉栓塞术(UAE)。3d后复查血β－HCG值995.81MIU/mL。1周后复查彩超示:子宫前壁下段可见4.2cm×2.9cm回声不均质光团,与子宫浆膜层紧贴,包块外形欠规则,其周边可见血流信号。复查血β－HCG值304.63MIU/mL。1周后门诊复查血β－HCG值44.26MIU/mL。

2 讨论

2.1 发病机制

剖宫产子宫瘢痕处妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)是妊娠孕囊种植于前次剖宫产子宫瘢痕处,是一种少见特殊类型的异位妊娠。其确切发病机制尚不明确,多数学者认为与下列因素有关:(1)子宫蜕膜血管发生缺陷,多胎产、多次刮宫、高龄、子官瘢痕增加危险性,子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、官腔镜等可损伤子宫内膜;(2)与人工流产、中期引产、剖官产及宫内节育器等干扰孕卵的正常着床有关;(3)孕卵发育迟缓[1]。当再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床,由于底蜕膜发育不良或缺陷,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层。由于此处肌纤维少、收缩能力差,加之有瘢痕,当胚胎与宫壁分离时,开放的血窦不易关闭,易发生致命性大出血[2]。对于CSP的发生是否与缝线种类和缝合技巧与方法有关,目前尚无报道,还有待进一步研究、探讨。

2.2 诊断

此病临床表现各异,无特殊性,可与宫内早孕、先兆流产、输卵管妊娠、宫颈妊娠相混淆。阴道彩超在其诊断中起到至关重要的作用,其诊断敏感性达86.4%[3]。1997年,Godin等[4]对子宫切口瘢痕处妊娠的超声诊断提出如下诊断标准(1)无宫腔内妊娠证据;(2)无宫颈管妊娠证据;(3)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁;(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层菲薄或有缺陷;(5)彩色多普勒超声表现为血流丰富,呈低阻力型。但由于大多数临床医生及超声医生对此病认识不足,仍易发生误诊。在本组6例病例中有3例诊断为宫内早孕,1例诊断为输卵管妊娠,故加强临床医生对本病的重视,提高检出率,是有效治疗此病前提条件。

2.3 治疗

以杀死胚胎,促进胚胎排出,减少出血,保留病人生育功能为原则。本组病例中仅1例发生瘢痕破裂行局部病灶切除术及子宫修补术,其余5例均行保守治疗成功。从上述病例治疗情况,我们认识到以下几点:(1)此病例一经确诊,禁止盲目行刮宫术。对于有剖宫产史患者行人工流产手术时,一旦有阴道大出血情况,需立即停止手术,予加强宫缩、止血、压迫宫颈等处理。(2)米非司酮和甲氨蝶呤联合用药是一种简单、有效的治疗方法,两药联合应用能更有效地抑制滋养层细胞增长,促进绒毛变性坏死,减少妊娠者子宫瘢痕处阴道大出血的发生。但其治疗期较长,且在治疗期间需严密观察病人阴道出血、血β－HCG值下降情况。(3)子宫动脉栓塞术是目前治疗剖宫产子宫瘢痕处妊娠更为安全、有效的治疗手段,①子宫动脉栓塞术能有效控制阴道大出血,为应急止血方法[5];②可明显减少刮宫术中出血量,降低手术风险。刘慧等报道GSP行双侧子宫动脉栓塞加子宫动脉灌注甲氨蝶呤,48h后在超声检测下行刮宫术,取得良好效果[6]。(4)局部病灶切除术:其主要优点是能迅速、有效终止妊娠,清除病灶。随着腔镜技术在临床上的应用,也可腹腔镜下行局部病灶切除术,曾有报道认为CSP最佳治疗方案是局部病灶切除[7]。宫腔镜在CSP的治疗中应用,唐晖等报道应用B超引导下羊膜腔内注射MTX及妊娠部位局部注射MTX结合官腔镜下病灶切除术是目前治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效措施[8]。(5)子宫切除术:对于已发生破裂出血、阴道大出血难于控制或保守治疗无效,病人无生育要求时采用的治疗方法,过去子宫切除术是剖宫产子宫瘢痕处妊娠的主要治疗手段[9]。因此病患者较年轻,现一般不采用子宫切除术,随着子宫动脉栓塞术、宫腔镜、腹腔镜在临床中成熟应用,使大多数患者保留了生育能力。综上所述,目前CSP的治疗多采用联合治疗,并以病人的实际情况而采用不同治疗方案,以达到最佳的治疗效果。

[1]金力,范光升,郎景和.刮宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕,2005,25(4):630～634.

[2]吴跃芹,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠6例临床分析[J].CGP Chinese General Pratice,2010,8(13):2743～2745.

[3] 郭景霞.剖宫产瘢痕妊娠诊治研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2009,28(1):44～47.

[4] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic¡¡pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Feril Steril,1997,67:398～400.

[5] 刘欣燕,范光升,金征宇,等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析-附4例报告[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):162.

[6] 刘慧,陈君,赵珠.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕处妊娠体会[J].中国医刊,2010,5:69～70.

[7] Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnandy within a cesarean delivery scar:a cage report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302～304.

[8]唐晖,王莉莉,彭丽芳.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠15例临床分析[J].海南医学,2009,20(7):203～204.

[9] 邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例分析[J].中华妇产科杂志,2003,38:366～367.