锄景文 汪妍霞 金香善

糖尿病性胃肠病是糖尿病常见慢性并发症，其临床包括糖尿病性食管病变、糖尿病性胃动力障碍即胃轻瘫、糖尿病性肠病，其中糖尿病性肠病最为多见。其以糖尿病引起的胃肠植物神经病变导致的排便异常即便秘、腹泻，或二者交替出现为主要临床表现。笔者在临床上采用辨证论治，以中医脏腑理论为基础，扶正固本，肺脾肾并调，气血阴阳兼顾，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 辨证论治

1.1 脾阴亏虚，胃火炽盛 饮食不节，恣食肥甘厚味致脾主运化、胃主腐熟水谷功能失司。脾不能为胃行其津液，胃火炽盛，更伤脾阴。脾虚不能转输水谷精微，热入肠胃，津液干枯，大肠传导无力，糟粕内停，津亏水不行舟而见便秘。症见大便干结，干如羊屎，多食易饥，久则知饥少食，食则脘胀，劳作无力，形体消瘦，面色萎黄，唇焦，口干多饮，舌红少津、苔薄，脉细弱。治以滋阴健脾，益气通便。方用竹叶黄芪汤加减。药用竹叶、白芍、当归、川芎各10 g，石膏25 g，麦冬15 g，人参 5 g，黄芪、生地各 20 g，甘草 6 g。

1.2 阴虚血燥，气虚不运，夹杂燥热气滞 消渴日久阴虚或因年老，精血不足，下焦阴弱，或胃中蕴热耗伤阴液，或肺热津伤，或肝郁肝失条达，气机不畅，气滞而久郁化火，肝火燔灼，上耗肺津，中耗胃液，下耗肾水，津血同源，阴虚血燥，又有六腑之气不利，气虚不运，夹杂燥热气滞，则肠道失润。症见大便干燥秘结难解，数日1次，形体消瘦，咽干少津，面色萎黄，心慌头晕，唇甲淡白，苔薄舌淡红脉虚细数。治以滋阴清热，益气养血，润肠通便为主。采用自拟消渴便秘方［1］生黄芪 20 g、当归 20 g、白芍 15 g、生地 20 g、火麻仁 10 g、肉苁蓉 10 g、厚朴10 g、酒大黄8 g、威灵仙10 g、金银花10 g、玉竹10 g、知母 10 g。

1.3 瘀阻肠络，气津难行［2］消渴病日久，机体正气不足，久病气虚，行血无力，血瘀阻络，致气机不畅，胃肠失调，传导失司，糟粕久在肠间，津液缺失，肠燥内积;或血瘀脉络，津血互换受阻，过多津液不能进入脉络，停留肠间。症见大便干燥秘结，或大便溏泄，或二者交替发生。常伴腹胀，腹痛，肢体麻木，半身不遂，舌暗，舌有瘀斑，苔白，脉细涩。以益气养血，化瘀通络为主要治法。选用血府逐瘀汤加减治疗。药用柴胡 20 g，当归 12 g，生地黄 10 g，桃仁 12 g，红花 12 g，枳壳10 g，赤芍12 g，桔梗10 g，川芎10 g，牛膝10 g，甘草6 g，木香10 g，厚朴 10 g，人参 10 g，旋覆花 15 g。

1.4 脾虚肺弱，运化无力 脾胃素虚加之消渴日久，气阴俱伤，阴损及阳，致使脾胃虚弱运化无力，脾虚失运则吸收水谷精微功能不足，水谷停滞，清浊不分，混杂而下;肺与大肠相表里，肺为水之上源，脾的运化水液作用有赖于肺气宣发和肃降功能的协调，肺气虚则大肠传导无力，糟粕内停，久滞化燥。症见泄泻，或便秘，或泄泻与便秘交替出现，或虽有便意而临厕努挣乏力，常伴胃脘不适，神疲乏力，汗出气短，面色少华，肢倦懒言或有脱肛，舌淡苔白，脉濡弱无力。治以益气健脾，养肺滋阴。方用补中益气汤加味。药用黄芪15 g，党参 15 g，白术 20 g，茯苓 10 g，甘草 5 g，当归 12 g，柴胡 10 g，陈皮10 g，升麻 5 g，枳壳 15 g，苍术 15 g。便秘者加火麻仁、郁李仁;泄泻者加莲子肉、炒扁豆、炒山药、砂仁、薏苡仁、木香、桔梗;大便燥结较甚，加用火麻仁、郁李仁、杏仁、生首乌;脱肛则重用黄芪、党参、升麻;舌质暗红有瘀点，则加川芎、炒元胡;口干渴者加人参、乌梅;脘腹冷痛者加桂枝、附子。

1.5 肝郁犯脾，肝脾不和 消渴之人，脾胃已虚，复因情志抑郁，忧思恼怒，精神紧张，以致肝失疏泄，气机运化失常。肝气郁结不能疏泄，郁久必横逆犯脾，致使肝脾失调，排便紊乱。症见大便或泻或秘或泄泻与便秘交替出现，常伴腹痛，得矢痛减，每因情绪变化而症状加重，平素多胸闷太息，嗳气少食，舌淡苔薄，脉弦而细。以疏肝解郁，养血健脾主要治法。方用逍遥散化裁，当归15 g，茯苓20 g，柴胡10 g，甘草10 g，陈皮10 g，煨姜10 g，薄荷10 g。泄泻者合痛泻要方;便秘者加枳壳、太子参、桃仁、杏仁、柏子仁。

1.6 脾肾阳虚，命门火衰 气阴亏损，脾胃虚弱，日久及肾，“肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主。”(《类证治裁·泄泻论治》)脾肾阳虚，命门火衰，不能助脾胃腐熟水谷、运化精微，脏腑失濡。肾阳亏虚，阳气难以升发蒸腾，阴气盛极而下行作泻。症见大便清衡，完谷不化或肠鸣腹泻多于黎明前，或洞泄寒中，食欲不振，形寒肢冷，腰膝酸软，精神困倦，小溲混浊，舌胖质淡、苔白，脉沉细。采用温肾健脾，涩肠止泻为主要治法。方用理中汤合四神丸加味。药用补骨脂 15 g，党参 25 g，苍术 15 g，吴茱萸 10 g，肉桂 10 g，干姜 3 g，五味子、黄芪、石榴皮各10 g，肉豆蔻、甘草各6 g，白术20 g，附子7.5 g。泻泄日久，滑脱不禁者加赤石脂、诃子、米壳、禹余粮;中气下陷者加升麻、柴胡、黄芪;腹泻伴腹痛者加广木香、台乌药;便秘者理中汤加当归、肉苁蓉、熟地等。

2 体会

糖尿病性肠病疾病属于中医便秘、泄泻或五更泄、洞泄等范畴。此病多发生于消渴经久未能控制者。消渴证虽有上消、中消、下消之分，但总以虚证为多，阴虚为本，燥热为标。糖尿病性肠病早期以热盛津亏致便秘为常见;中期可见肺脾(胃)虚弱或肝脾失调或瘀血阻滞，临床可有便秘，亦可见泄泻，亦有便秘与泄泻交替出现者;晚期常可发展为脾肾阳虚，其中以泄泻较为常见，常为五更泄、洞泄，部分患者仍表现为便秘。鉴于糖尿病阴虚为本，笔者认为治疗上宜养阴润肠滑利，不可取一时之快而妄用泻下之品，而对于脾肾阳虚所致的泄泻，则吴茱萸、肉桂、干姜不宜久用，中病即止，以免更伤阴液。同时，对以上患者应常规使用降糖药物治疗。总之，临床治疗本病时应以中医理论为指导，不同病证，斟酌变通，做到有的放矢，则疗效显著。

［1］张爱旗，陈旭梅，王会芳.消渴便秘方治疗糖尿病性便秘115例.陕西中医，2006，27(4):427-428.

［2］段裕，毕桂芝.血府逐瘀汤加味治疗糖尿病性肠病疗效观察.中国中医药信息杂志，2009，16(3):63.