万明军 叶波

肠及肠系膜在腹腔具有相对的活动性，其损伤在腹部钝性伤中均比较少见，发生率低于肝脾肾等脏器，在腹部钝挫伤检查中易被忽视，造成误诊或漏诊;而肠及肠系膜损伤可引起肠道穿孔、肠系膜血管断裂、并发致命性腹膜炎，如不及时诊断后果严重，甚至死亡［1］。这就需要更好了解肠损伤的CT表现，及时、准确诊断，为临床及时制定治疗方案提供依据。本文收集我院2007年5月至2012年3月间经手术证实的16例肠损伤的病例资料进行分析总结，结合相关文献探讨其CT表现，以提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集自2007年5月至2012年3月间经我院手术证实的16例肠损伤病例，其中男10例，女6例，年龄为5～65岁，伤后检查时间0.5 h～1 d，其中:车祸伤9例，坠落伤5例，击伤3例。临床表现轻重不同，主要表现为腹痛，腹胀和腹膜刺激征。

1.2 检查方法 16例患者均行螺旋CT检查。使用Philips MX 8000 2层 CT扫描机，120KV，170～200 mAs，螺距 1.0～1.5，层厚5～6.5 mm，512×512矩阵，扫描范围从肝上缘至耻骨联合。由于为急腹症，所有病例均未作增强扫描，亦未作胃肠道检查前必要的准备。

2 结果

2.1 肠破裂8例，其中:十二指肠、空肠破裂各2例，回肠破裂1例，结肠破裂3例，多肠管破裂1例，主要CT表现为腹腔内肠管外积气，腹腔积液，肠系膜血肿，肠壁增厚。肠管外积气多位于前腹壁下肝前缘、剑突下隐窝，也可位于肝门区、肠系膜间。腹腔积液，位于肝脾周围、网膜内、结肠旁沟、肝肾隐窝、腹膜后及盆腔内。

2.2 肠壁内血肿5例，其中十二脂肠、空肠各2例子，回肠1例，主要CT表现为与肠管走行一致或相邻的类圆柱形高密度影，相应肠管管腔不同程度受压、变窄或消失。

2.3 肠壁水肿11例，其中单纯肠壁水肿2例，9例合并肠管其他损伤，主要表现为肠管壁增厚，密度减低。

2.4 肠系膜血管断裂5例，其中肠系膜上动脉2例，肠系膜下动脉2例，多血管断裂1例，主要CT表现为腹腔内积血，部分为凝血块，肠系膜血肿。

3 讨论

急性闭合性肠及肠系膜损伤占腹部钝性伤的5%［2］，而肠道破裂及肠系膜损伤诊断一旦确定，应立即进行手术［3］，肠破裂的早期诊断关系手术效果，所以早期及时准确诊断非常重要。螺旋CT检查虽然不能直接反映肠管破裂部位及血管断裂情况，但一些间接征像仍能较准确的反映肠管的损伤情况，相对于超声及立位DR片来说仍是一种较好的检查方法。

3.1 闭合性肠损伤的CT表现 ①气腹:是诊断肠破裂的一种特异性较高的征像，多位于前腹壁下肝前缘、剑突下隐窝，也可位于破裂孔邻近的肝门区、肠系膜间或肾前间隙内，呈弧形或小圆形，量可多可少，与破裂孔的大小及位置有关，用宽窗观察效果较好。气腹在排除气胸、纵隔气肿及膀胱破裂后，多可提示肠破裂，但肠破裂并不一定有气腹存在，本组8例手术证实肠破裂患者CT检查有1例未见气腹，这可能与破裂口较小，外伤后肠痉挛、肠内容物或血块堵塞有关［4］。②口服造影剂外溢:亦为诊断肠破裂的重要征像，但急诊外伤患者，往往病情较重，不宜作相关检查。③腹腔积液:是肠管损伤发生率最高的征象，本组16例肠损伤患者均有不同程度的腹腔积液，但确不是肠损伤的特有征象，腹腔实质性脏器破裂亦可引起腹腔积液，二者也可同时发生。如发现腹腔积液，应考虑到肠损伤的可能性，特别是排除实质性脏器破裂后。腹腔积液可位于肝脾外缘、结肠膀沟，也可位于网膜囊内、腹膜后、肝肾隐窝及盆腔内，根据量的多少，可位一个间隙或多个间隙。积液的CT值取决于出血量的多少，以及有否肠内容物的溢出及溢出多少，大多以液体形式存在，也可以凝血块或血肿存在。④肠壁内血肿:多发生于小肠，结肠少见，本组5例均发生小肠。急性期表现为与肠管走行一致的类圆柱形高密度影［5］，边界多较清晰，光滑，形态多不规则，相应段肠管不同程度受压、管腔变窄，甚至不能显示;随着血肿吸收，可表现为边缘呈环形高密度和中心有融冰样高密度片状影，CT表现较有特征性。但本病临床相对少见，以往文献报到较少，在实际诊断中易被忽视而漏诊，熟悉CT表现，则可提高本病诊断的准确性，以避免漏诊或延误诊断而引起肠管进一步损伤。⑤肠壁水肿:表现为肠管壁增厚，多大于5 mm，密度减低，呈条形，可位于一侧管壁，也可位于两侧。肠损伤患者术后证实大多合并肠壁水肿，但CT表现往往不太典型而忽视，这可能是因位急腹症患者不能作常规检查前必要的肠道准备，肠内容物较多，有时与肠壁分界不清。⑥肠系膜血肿及水肿:表现为肠袢结构消失、肠管变形增厚，肠系膜增厚纠集、形态不规则，网膜囊积液混浊，局限性密度增高。⑦肠系膜血管断裂:CT平扫并不能直接显示肠系膜血管断裂，只能显示血管断裂引起的腹腔积血，而外伤性腹腔积血原因较多，诊断肠系膜血管断裂DSA仍是金标准。

3.2 CT检查在肠损伤中的价值 目前肠损伤的首选检查方法仍是CT，CT不但能发现肠损伤所引起的腹腔积液、血肿及肠系膜及肠壁水肿，更能发现肠破裂特异性较高的征像:气腹。常规X线立位片也可作为气腹的检查方法，但如果气体较少，膈下脂肪垫较厚时，易出现假像延误诊断治疗。超声对肠损伤引起的腹腔积液较敏感，对气腹诊断价值不大，而肠损伤特异性较高的征像气腹，腹腔积液并不是肠损伤的特有征像，腹腔内实质性脏器损伤均可引起腹腔积液。所示临床怀疑肠损伤的患者，应首选CT检查，以便早期发现与治疗，防止漏诊或误诊引起并发致命性腹膜炎甚至死亡等严重后果。

［1］Xeropotamos NS，Nousias VE，Ioannou HV，et aI.Mesenteric injury after blunt abdominal trauma.Eur JSurg，2001，167:106-169.

［2］周荣康主编.腹部CT诊断学.上海:上海医科大学出版社，1994:288-297.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学.第 6版.北京:人民卫生出版，2007:421.

［4］李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.第2版.北京:中国医药科技出版社，1999:1248-1249.

［5］郑婷，郭召友，等.十二脂肠壁内血肿的CT诊断价值.临床放射学杂志，2008，3:404-405.