刘美贵， 常克

常克教授用三皮汤治疗肺热移行性疾病经验擷集

刘美贵， 常克

三皮汤出自常克教授的验方，可清泻肺、肾及大肠经之热，临证多用于肺经郁热之咳嗽。笔者随师临诊发现此方还可用于治疗儿科肺热移行性疾病，如肺经郁热之鼻衄、鼻炎、皮疹、尿频等，其疗效显著。

肺热疾病； 三皮汤／治疗应用； 医案； 常克； 名医经验； 儿童

吾师常克教授乃四川省名中医，国家中医药管理局首批全国优秀中医临床人才，善治多种内、儿科疑难病。吾师以临床为着眼，创建了“气血通畅，人即安和”适用临床的一套理论体系，以五脏六腑的生理病理为基础，通过调气的升降出入，畅血的内外运行，以达祛邪复正之功。常克教授用三皮汤治疗儿科肺经郁热之肺热移行性疾病，临床观察效果较佳。故总结经验如下。

1 常克教授应用三皮汤的学术思想

1.1 三皮汤组成 三皮汤由常克教授据儿科鼻祖钱乙《小儿药证直诀》中的泻白散化裁而出，由桑白皮、地骨皮、秦皮、海蛤壳、桔梗、枳壳、重楼、土茯苓等药物组成［1］。钱乙［2］言“泻白散又名泻肺散，治小儿肺盛气急喘嗽。”泻白散中桑白皮味甘、辛，性寒，能清肺热、泻肺火、散瘀血、消痰止咳、下气平喘，入肺中气分；地骨皮味甘、淡，性寒，清肺降火，达于肾而凉血退热，尤宜有汗之骨蒸，入于血分，二药一气一血，气血双清［3］。

1.2 三皮汤主治 《中医病证治验条辨》中，三皮汤用治太阴郁热壅盛之咳嗽，临床以唇红、舌红、咽红、鼻红，即“四红”为标志，以泻肺开郁，透邪达外为其旨。关于本证的病位，常克教授在叶氏之“卫之后方言气，营之后方言血”传变理论上有更深理解，创立了七部定位传法。其认为气营二者间有一个中间部位，“若以肺热之治为例，肺气之前位，以石膏透热；肺气之位，以黄芩清热；气之后位且营之前位，以桑皮泻热［3］。”吴鞠通在《温病条辨·解儿难·泻白散不可妄用论》中指出“若兼一毫外感，即不可用。”三皮汤治疗之证应为无卫分证之表现，也无气分证典型四大证之表现，而是介于气分与营分之间的“四红”为表现。此方中君以桑白皮清泻肺热；臣以地骨皮清泻肾热、秦皮清泻肠热，以上三皮，据五行肾为肺之子，可泻其子中之热，母子同泻；肺与大肠相表里，表里同泻。佐以海蛤壳、桔梗清痰宣肺；枳壳、土茯苓泻湿降气；重楼解毒降火。诸药合用，使肺经郁热清泻而去。

肺主气而司呼吸，当外邪袭肺，化燥化热、壅滞或深伏肺脉，则肺经郁热，发为咳嗽，此为三皮汤常用证。肺经郁热，又肺朝百脉，血行脉络，则脉中血热，燔灼肺窍鼻络，则发为鼻衄；肺开窍于鼻，肺经郁热，则鼻为之不利，发为鼻病；肺在体合皮毛，肺经郁热，外发于皮毛，出现皮疹；肺主水，“肺为水之上源”，肺经郁热，则水液代谢失常，热液激动膀胱，则尿频。故临床上，出现鼻衄、鼻炎、皮疹、尿频等病证可用三皮汤论治。

2 典型病案

2.1 鼻衄 蒲某，女，5岁。2012－06就诊，患儿咳嗽半月余，伴鼻出血，量少色红，咽喉疼痛且痒，纳食可，夜卧不宁，舌色红苔薄白，脉数。常克教授以三皮汤加减：桑白皮、枇杷叶各15g，秦皮、海蛤壳、桔梗、枳壳、重楼、土茯苓、连翘、郁金、瓜蒌皮、牛蒡子、射干、白茅根、青黛各10g，共3剂。患儿1周后复诊时鼻已不出血，微咳，纳食稍差，睡眠差，舌质红苔薄白，继以三皮汤中加入钩藤、远志、石苇、苇茎、金荞麦，共3剂。随诊，已愈。

2.2 鼻炎 孙某，男，8岁。2012－06就诊，患儿有慢性鼻炎病史两年余，曾就诊于多家医院病情未见好转。现鼻流黄脓涕伴鼻塞2周余，舌质深红苔少，小便黄，大便正常。方以三皮汤加减：桑白皮、地骨皮各15g，秦皮、海蛤壳、桔梗、枳壳、重楼、土茯苓、升麻、葛根、川芎、辛夷各10g，共3剂。1周后复诊，患儿已不流黄脓涕，仍觉鼻塞，舌质红苔薄白，继续予三皮汤中加入苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、徐长卿，共7剂。2周后再诊时，患儿鼻塞症状消失，自觉呼吸气促，自感疲乏，纳差。鼻炎既愈，予自创方双和汤后期调理善后。

2.3 皮疹 段某，男，3岁。2012－07就诊，患儿于2日前无明显诱因全身出现红色皮疹，四肢为甚，伴瘙痒感，偶伴咳嗽，嘴唇色红，咽喉充血，舌尖红苔薄白，纳食可，小便正常，大便偏干，脉数。脉证合参，予三皮汤加减。桑白皮15g，地骨皮、秦皮、海蛤壳、桔梗、枳壳、重楼、土茯苓、紫菀、款冬花、百部、白前、地肤子、千里光各10g，共3剂，同时配合院内皮疹洗剂内服与外洗合治，嘱患儿忌口少吃易引起过敏的食品和刺激性的食物。1周后复诊，患儿皮疹大部分消退，予调理药物治疗，1个月后随访，未复发。

2.4 尿频 刘某，女，5岁。2012－07就诊，患儿于1个月前因咳嗽，经治疗后现微咳，小便频数1月余、不伴尿痛，小便色黄，日间7～8次、夜间1～2次，汗多，嘴唇微红，舌色红苔薄。常克教授予三皮汤加减，桑白皮15g，地骨皮、秦皮、海蛤壳、桔梗、枳壳、重楼、土茯苓、牛蒡子、射干、僵蚕各10g，共3剂。3剂后复诊时，患儿尿频症状已缓解，予春泽汤加入补肾药物，扶肾暖膀。随访，未复发。

3 讨论

病案1中的鼻出血在儿童较常见，西医治疗用填塞压迫止血，对于出血不止时常局部注入药物治疗或电凝止血。鼻衄属中医血证类病证，《诸病源候论·鼻病诸侯》言：“肝藏血，肺主气，开窍于鼻。血之与气，相随而行，内荣腑脏，外循经络。腑脏有热，热乘血气，血性得热即流溢妄行，发于鼻者为鼻衄。”现代理论认为肺朝百脉是血液循环的动力来源［4］，肺朝百脉是对气血关系的一个高度概括。本病患儿为外感后咳嗽半月余，咽喉痛，舌色红，为肺经中郁热，肺开窍于鼻，血得热妄行，随气出于鼻为鼻衄，则用桑白皮清肺中之郁热；秦皮清泻表里之热使热邪由大肠而去；土茯苓清热除湿；海蛤壳、桔梗、枳壳宣畅肺气；重楼清肠通腑；连翘、枇杷叶清热止咳；郁金、瓜蒌皮清热宽胸；牛蒡子、射干宣肺利咽；白茅根、青黛清热凉血。诸药合用清泻肺经郁热，热去则鼻血止。

病案2中的鼻病也即西医之慢性鼻炎，为儿童常见疾病。慢性鼻炎常见者有5大类，慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、纤毛运动不良综合征［5］。治疗以羟甲唑啉滴鼻、口服抗阻胺类药物、局部喷用含有激素类的药物，经上述治疗后鼻炎好转快但易复发。中医对鼻病的认识早有记载，《景岳全书·鼻证》言：“鼻渊证，总由太阳、督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名为脑漏。”《医醇剩义·脑漏》言：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕。致病有三，曰风也、水也、寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳……阳邪外烁，肺火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏。”此患儿有鼻病病史，鼻流黄脓涕2周余，舌质深红属热证，鼻为肺之外窍，鼻流黄脓涕，为肺经郁热。用桑白皮、地骨皮清肺中之郁热；秦皮清泻表里之热、土茯苓清热渗湿，清除黄脓涕；桔梗、枳壳宣畅肺气；重楼清肠通腑。升麻、葛根清热，升举肺中清阳之气；川芎行气祛风；辛夷通鼻窍，诸药合用清泻肺热，开通鼻窍。鼻病为慢性病，随师临诊发现，此病需治疗3个月以上方可痊愈。治疗前期以清泻肺经郁热为常法，鼻病后期症状缓解后多注重调理各脏腑。《脾胃论》言“九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”故鼻病后期调理较前期治疗也起着重要的巩固作用。

病案3中的皮疹属西医病毒性皮肤病，其临床表现为红色丘疹，高出皮肤且易触及，伴有瘙痒感，但痒的机制目前尚未研究清楚。治疗多用抗过敏药物如扑尔敏、氯雷他定与维生素C口服，并配合外用药物硼酸洗剂或炉甘石洗剂等。中医认为“疹属于肺”“疹为太阴风热”。张景岳在《景岳全书》言“疹者，痘之末疾，惟二经受证，脾与肺也，内应于手足太阴，外合于皮毛肌肉，是皆天地间之不正之气，故曰疹也。”皮疹主要病变为肺经郁热，肺主皮毛，开窍于鼻，实邪由口鼻而入，与气血相搏，正邪相争，外泄于肌肤则发为皮疹。本病患儿全身出红色丘疹，高出皮肤，四肢为甚，偶伴咳嗽，唇红，舌色红，咽喉充血当属肺经郁热证，肺合于皮毛，肺热郁于肌肤，发而为疹。脉证合参，属三皮汤证无疑。予桑白皮、地骨皮清热；大便干结，秦皮可清肠中之热，实为清泻表里之热邪；重楼清肠通腑；千里光清热解毒；土茯苓、地肤子清热渗湿止痒；桔梗、枳壳宣畅肺气；紫菀、款冬花、百部润肺止咳；白前疏散风热。张景岳在《景岳全书》言“疹以春夏为顺，秋冬为逆，以其出于脾肺二经，一遇风寒，势必难处，且多变证，故于秋冬为不宜耳。”所以皮疹宜早期治疗，以防传变，本病患儿出疹于夏季，经早期治疗预后较好。

病案4中的尿频，西医学称为尿路感染，儿科以尿路感染和白天尿频综合征为多见。西医认为此病由细菌直接侵入尿路而引起的炎症，治疗原则以积极控制感染，防止复发，去除诱因，纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾瘢痕形成［5］。中医为热淋范畴，其病位在肾和膀胱，病邪为湿热。此病患儿咳嗽后，肺经热邪未解，下移于膀胱，则尿频。《中医病证治验条辨》中：“热郁于肺，肺脑闭塞，督脉不通，则阻于膀胱与脑之间信息通道，膀胱不能受控于心脑，故排尿不循常规，表现为尿频。”用桑白皮清泻肺热；地骨皮清泻肾热；秦皮清泻肠热；海蛤壳、桔梗清痰宣肺；枳壳、土茯苓泻湿降气；重楼解毒降火；牛蒡子、射干宣肺清热；僵蚕疏散风热。诸药同用，祛除肺经郁热，体现下病上取之法。常克教授认为尿频尿淋者，皆有热为因，应先清其热，再补其肾，补之过早，必至壅塞，邪不出而成反复之势。此患儿初期清其肺中之热，使热邪去，再以春泽汤即五苓散中加党参，补肾虚，肾与膀胱相表里，补肾则膀胱渐固，尿频遂止。

［1］ 常克.中医病证治验条辨［M］.北京：人民卫生出版社，2009：52－54.

［2］ 钱乙.小儿药证直诀［M］.北京：人民卫生出版社，2006：44.

［3］ 吕景山.施今墨对药［M］.北京：人民军医出版社，1996：100.

［4］ 贺金，宋广杰，田翠时.肺朝百脉析义［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（5）：9－10.

［5］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1153－1154.

610075成都，成都中医药大学临床医学院（刘美贵）；610072成都，成都中医药大学附属医院儿科（常克）

刘美贵（1986－），女，成都中医药大学2011级硕士研究生在读。研究方向：中医儿科学肾病的防治。

常克，610072成都，成都中医药大学附属医院儿科。

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名医经验