余 明 (宁波市鄞州区古林卫生院 315177)

1 病历资料

1.1 病历摘要 患儿男，4岁，2009 年10月23日17点15 分因腹痛4小时伴呕吐入院。患儿4小时前在幼儿园无明显诱因下出现脐周腹痛，呈阵发性，较剧烈。表现为面色苍白，四肢屈曲，多吵不安，伴恶心、呕吐频繁，非喷射状呕吐10余次，呕吐物为胃内容物及白色黏液，无黄绿色及咖啡样液体。患儿无畏寒、发热、咳嗽、腹泻，无黑便、血尿、抽搐及一过性皮疹，大便未解，当地医疗站测体温正常，转至本院门诊。门诊B超示：腹腔内肠系膜淋巴结可及(最大1.6cm ×0.7cm)，阑尾未显示。拟“腹痛待查，肠系膜淋巴结炎”收住院。

患儿既往健康，无脑炎、肾炎、败血症等重大疾病史，无肝炎、麻疹、肺结核等传染病史，否认有药物及特殊食物过敏史，否认有外伤、手术、中毒、输血史。患儿第2胎第2产，孕足月顺产，无外伤及窒息史，生后混合喂养至今，添加各类辅食及时，生长发育同正常同龄儿，预防接种按计划，无疫水、疫地接触史。父母均健康，非近亲婚配。有一位哥哥，17岁，体健，两系三代亲属均无明显遗传病病史及传染病病史。

1.2 体格检查 体温36.0 ℃，体重14kg，急性面容，神志清，精神软，面色苍白，咽无充血，呼吸40 次/分，心率100 次/分，心肺听诊无殊。腹软，肝脾肋下未触及，脐周压痛存在，无反跳痛，颈软无抵抗，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力未见异常，全身未见皮疹。初步诊断：急性肠系膜淋巴结炎，腹痛待查。

1.3 治疗经过 患儿17∶30入院后，予阿莫西林舒巴坦钠、头孢唑肟抗感染，山莨菪碱4mg静脉滴注，并补充3∶2∶1液等初步处理。18∶40 查：呼吸45 次/分，心率160 次/分。外科会诊认为：暂无明确外科手术指征。18∶50患儿饮水后再次呕吐，呕吐物为大量清水，并突发抽搐，神志不清，四肢发冷，反应差。血压89/58mmHg，呼吸40 次/分，心率170 次/分，口唇青紫，心音低钝。予吸氧、心电监护、0.9% 氯化钠注射液(生理盐水)快速扩容、肾上腺素1mg静脉注射，告病危。19∶10，患儿心率减慢至80 次/分，心音低钝遥远，呼吸40 次/分。胸外按压，急诊床边B超示：腹腔未见明显渗出。19∶40出现心跳、呼吸停止。在气管插管、心外按压状态下，血氧饱和度78% ，血压86/32mmHg，继续抢救，抽血化验。20∶30 血常规(标本溶血可能):白细胞36.8 ×109/L，中性粒细胞0.366 ，淋巴细胞0.545 ，单核细胞0.089 ，血红蛋白134g /L，血小板284 ×109/L。血生化筛检：钾7.1mmol/L，钠141 mmol/L，淀粉酶154U /L，胆碱酯酶正常，血糖16.9mmol/L，C反应蛋白0.9mg/L。21∶00 放弃抢救，宣布死亡。

2 诊断思路

根据本例病史及特点，笔者考虑以下几种疾病：

2.1 内科疾病

①重症心肌炎。患儿剧烈腹痛，频繁呕吐，面色苍白，出现休克表现，首先考虑本病。小儿心肌炎临床表现多样，轻者可无症状，重者可出现心源性休克或急性心力衰竭，严重心律失常而猝死。心源性休克者脉搏微弱，血压下降，皮肤发花，四肢湿冷。本例患儿虽有休克表现，但无发热，心肺听诊未见异常，所以不支持此诊断。

②急性中毒。4岁儿童，在幼儿园内急性起病，不排除误食药物或有毒食物的可能。急性中毒首先出现消化系统表现。

③重症手足口病。重症病例可表现为神经系统受累和急性呼吸循环衰竭。神经系统症状主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎，可出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肌阵挛、无力或瘫痪，可有颈抵抗、腱反射减弱或消失，危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。本例患儿先出现休克表现，不久出现抽搐，符合重症手足口病症状，但无发热及手足皮疹，所以不支持本诊断。

④川崎病。约30% 的患儿发生心脏损害，急性期可有心肌炎、心包炎、心内膜炎的症状，可发生二尖瓣关闭不全或冠状动脉病变，动脉瘤、血栓形成、动脉狭窄等，可因冠状动脉瘤破裂或心肌梗死而引起猝死。目前，已有因冠状动脉瘤破裂或心肌梗死而引起猝死的报道。

⑤瑞氏综合征。是一种以急性脑病并肝脂肪变性为特点的综合征。发病年龄呈双相分布，即＜4岁(平均10～15月龄)和10～14 岁。美国疾病控制中心的诊断标准为：前期上呼吸道感染或水痘史，以呕吐为急性起病，无黄疸，转氨酶超出正常值3倍以上，脑脊液检查排除颅内感染。本例患儿呕吐起病，突然出现抽搐，神志不清，应考虑本病。但无前驱病史，无化验室证据。

⑥坏死性胰腺炎。主要症状为上腹部疼痛，多呈持续性，并常伴恶心、呕吐，严重病例可有脱水及早期休克症状，个别患儿腰部或腹部皮肤呈青紫色。本例患儿虽有腹痛、呕吐、休克表现，但腹痛位于脐周，不完全支持本诊断。

2.2 外科疾病

①肠梗阻。肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀，无大便和肛门排气，查体早期全身情况无明显变化，后因呕吐、水电解质紊乱，可出现脉搏细数，血压下降，面色苍白，眼窝凹陷，皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒或休克征象，可见肠型及肠蠕动波，腹部压痛和肌紧张，X线检查可见多个液面，典型的呈阶梯状。本例患儿腹痛、呕吐、脐周压痛，只做了B超检查，考虑“肠系膜淋巴结炎”，未做X线检查，除外肠梗阻。

②膈疝。膈疝是腹腔内或腹膜后脏器和组织经膈的先天性或后天缺损以及外伤所致的膈破裂口进入胸腔所形成。膈疝并非少见，但由于膈疝的影像学表现复杂多样，缺乏特征性，常造成误诊、漏诊，如处理不及时会带来严重后果。本病症状随进入胸腔的腹腔脏器的多少，有无嵌顿和狭窄，胸内压增大程度而发生轻重不同的消化、呼吸、循环系统症状。主要表现为剧烈疼痛、腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难、发绀和创伤性休克等。胸部听到肠鸣音是诊断膈疝的有力证据。患儿以消化系统表现为主，心肺听诊未见异常，故可以排除此病。

3 尸检结果

尸检结果示：全小肠扭转，呕吐物窒息死亡。经专家组讨论认为，在诊治过程中存在的不足有：首诊负责制，应就地抢救，请相关科室会诊；应直接收重症监护病房，而不是普通病房；腹痛患者应立即做X线检查。