杨建民 周德文 (山西代县人民医院 034200)

自发性脑室内出血是多种原因引起的临床急症之一，发病率虽然很低，但病死率高。多数为急性起病，常见首发症状为头晕、头痛、恶心、呕吐。我院从2000 -2010 年共采用尿激酶为腰椎穿刺置管后脑脊液的置换液治疗自发性脑室出血20例，效果较好。我们对其病例资料进行了回顾性总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例均为住院病例，男10例，女10例，平均45 岁。所有病例均表现急性起病，头痛、喷射状呕吐、偏瘫、迅速出现意识障碍，脑膜刺激征阳性，经头颅CT检查并结合临床确诊。排除脑肿瘤、蛛网膜下隙出血、出血性疾病等。其中部分脑室内出血16 例(80.0%)，全脑室内出血4例(20.0%)。根据Graeb 脑室内出血评分标准，9分10 例(50 .0%)，10 分8例(40 .0%)，12 分2例(10.0%)；均为重度脑室内出血。

1.2 治疗方法 全部患者均经常规降颅压、广谱抗生素治疗，并予全身支持疗法，病情稳定后康复治疗。给予尿激酶5U 加入到0.9% 氯化钠注射液(生理盐水)19～20ml中与等量脑脊液置换，每日1次，连用7～14 天。置管方法：患者侧卧位，取L3～4或L4～5椎间隙以18 号套针穿刺进针，向头侧蛛网膜下隙缓慢置入软质硬膜外麻醉导管3～5cm，见脑脊液流出后退针，无菌纱布包扎穿刺点，沿背部固定于皮肤，远端夹闭置于无菌袋内。置管时间一般4～14 天。

1.3 结果 脑脊液置换1～3次后，患者症状逐步减轻至清醒，头痛、喷射状呕吐等高颅压征象每随脑脊液置换一次则有明显改善。脑室内血液消失时间7～14 天，平均10天。20例均存活，平均住院28天。

2 讨论

脑室出血发病急，进展快，病情重。我们应用尿激酶为腰椎穿刺置管后脑脊液的置换液治疗自发性脑室出血，无死亡病例，效果满意。脑脊液中含有极低量的纤溶酶激活物或激活物前体，具有不完全的纤溶活性。正常情况下，血凝块中所含有的无活性的纤溶酶原，只要有足够的纤溶酶原激活物就可以被激活，并转变为有活性的纤溶酶，将其本身溶解。因此，在自发性脑出血的自然病程中，脑室内的血凝块可逐步完全溶解，但时间较长，一般需要3周左右[1]。血凝块的长期存在，一方面使脑室呈持续扩张状态，引起脑室周围组织顺应性下降，产生不可逆的脑室扩张，另一方面造成脑脊液中红细胞分解释放的有毒物质聚集，引起脑血管痉挛；二者共同导致脑脊液循环障碍，使患者预后不良。尿激酶可激活纤溶系统，使脑室内的血凝块逐步至完全溶解，减轻脑室扩张，改善患者脑脊液循环。

我们认为，该方法有以下优点[2]:①操作简单、创伤小，可避免反复穿刺给患者带来的创伤和痛苦，并减少了医护人员的工作量；②置管时间相对较长，优于侧脑室引流(1周后必须更换为对侧脑室)，减轻颅脑损伤和减少感染机会；③经鞘内采样送检和给药治疗方便。但需要注意以下事项：①术前应快速静脉滴注降颅压药物，以防颅压过高诱发脑疝。②腰椎穿刺置管时严格无菌操作，穿刺点应贴无菌贴膜封闭，术后加强护理，翻身时避免引流管折断或脱出。一旦发现穿刺点有渗出或污染，应及时更换穿刺点和软质硬膜外麻醉导管。每日监测脑脊液的生化和常规，根据脑脊液的变化，尽早拔管。引流管保留时间应在两周以内，以防感染。③脑脊液置换时应控制速度，不宜过快，每次应在20分钟以内。④每日观察出凝血时间及凝血酶原时间，以防出血。

[1] Andrews CO，Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intrave ntricular hemorrhage[J].Annals of Pharmacotherapy ，2001 ，35(11):1435 -1448.

[2] 吴晓华，陈杰，单国进.持续腰池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J].浙江大学学报(医学版)，2001 ，30(1):31 -32.