刘 青 孙建国 滕 梅 (山东日照市岚山区人民医院 276807)

1 病例介绍

例1 患者女，51 岁，因“突发心悸5小时余，加重伴胸痛、大汗半小时”急来我院就诊。急诊心电图示：室上性心动过速，心率180 ～220 次/分。急给予胺碘酮静脉推注并静脉滴注约1小时，患者心律转为窦性，心悸、胸痛、大汗症状消失。复查心电图示：心率70 次/分，V2～V6导联ST段稍压低，T波正常，无病理性Q波。但查心肌酶时示:肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血浆中肌钙蛋白I(TnI)均高，超过正常值3倍。故急诊以“急性心肌梗死”收入院。后仔细追问病史，患者既往体健，无类似心悸、胸痛发作史，无高血压、高血脂、糖尿病病史，无烟酒嗜好。查体无阳性体征，跟踪观察心电图3次，无动态变化。心脏彩超未见室壁变薄、节段性搏动减弱等心肌梗死征象。冠脉CTA未见异常。考虑急性心肌梗死可基本排除，但患者家人仍不放心，故建议患者行冠脉造影检查。结果显示，左右冠状动脉均未见明显狭窄。故急性心肌梗死的诊断可以排除。笔者分析患者心肌酶高，是由于发病时心率过快，且持续时间长(5 小时)引起冠脉低灌注，心肌细胞缺血、缺氧坏死所致，行射频消融术对症处理后，患者未再发作室上性心动过速，心肌酶也恢复正常。

例2 患者女，73 岁，农民，因“胸闷20 小时”入院。入院前20小时，患者无明显诱因出现胸闷，呈持续性、压榨性，伴狂躁不安、肌束颤抖、来回走动，无明显胸痛，无大汗，在当地医院给予扩血管、活血化瘀处理后，患者胸闷、狂躁症状无好转，来我院。心电图示：V4～V6导联ST段稍压低，无病理性Q波，T波无变化。但CK、CK-MB均超过正常值5倍。门诊以“冠心病急性心肌梗死”收入院。患者既往无冠心病病史，无慢性支气管炎、支气管哮喘病史。听诊两肺呼吸音对称，无干湿性啰音，且临床表现、心电图改变不支持急性心肌梗死的诊断，再次追问病史，家人述患者1个月前，曾被自家的狗咬伤左前臂，伤口较深，当时仅消毒处理，未注射狂犬疫苗和免疫球蛋白，其狗两天后死亡。据以上病史，高度怀疑狂犬病，做恐风、恐水实验均为阳性，急请传染科会诊，确诊为“狂犬病”，隔离治疗3天后，患者死亡。笔者分析，患者心肌酶高是由于剧烈肌束颤抖引起的心肌细胞缺血坏死所致。

例3 患者男，60 岁，因“生气后自服有机磷农药约200 ml”就诊。急诊予以对症洗胃、解磷定及抗胆碱药阿托品处理，后患者出现瞳孔扩大、皮肤躁热、狂躁不安，需多人强行按压，才能配合治疗。查全血胆碱酯酶活力很低，符合急性有机磷中毒的诊断，但CK、CK-MB均高，超过正常值的10倍，怀疑伴“急性心肌梗死”，故急请心内科会诊。仔细询问家人病史，患者虽有冠心病病史，但症状轻，一般体力活动下无胸痛、胸闷发作，复查心电图，仅胸导联STT段稍压低，无T波变化及病理性Q波，与平心电图相比无明显变化，故“急性心肌梗死”的诊断可排除。迅速停用阿托品，密切观察病情变化，对症处理，患者狂躁减轻，3天后，心肌酶恢复正常，治愈出院。笔者分析患者心肌酶高的原因，是由于阿托品中毒后，患者狂躁不安加上家人强行按压，引起的肌肉损伤所致。

例4 患者男，40岁，因车祸造成腰椎骨折急入骨外科。入院时查心电图，CK、CK-MB均正常，入院2天后复查心电图仍正常，但CK、CK-MB均增高，超过正常值3倍以上。仔细询问患者病情，患者现无胸闷、胸痛症状，既往无冠心病、心肌梗死史，无高血压、糖尿病病史，吸烟10余年，每日5支左右，父母均无高血压、冠心病病史，可基本排除“急性心肌梗死”。对症处理后，心肌酶恢复正常。笔者考虑患者心肌酶高的原因，是由于腰椎骨折后，患者疼痛不敢翻身、长时间卧床腰肌损伤引起。

例5 患者男，25 岁，癫痫大发作，入院后查CK、CKMB均高，心电图正常，患者也可排除心肌梗死。笔者分析，心肌酶高是由于癫痫大发作引起的肌肉损伤所致。

2 讨论

心肌酶谱以前在急性心肌梗死诊断中起着重要作用，特别是CK、CK-MB、肌钙蛋白I。但心肌酶谱在很多患者血清或某些人的特殊生理状态下都可以升高，其中CK升高的概率最高。CK升高见于很多疾病：①心脏疾病，最常见于冠脉血管狭窄、堵塞引起的急性心肌梗死，还可见于冠脉痉挛、血流缓慢、心率过快引起的冠脉低灌注损伤，如例1；②骨骼肌系统疾病，可见于剧烈运动、肌肉损伤、肌肉按摩引起的心肌酶高，如例2、例3、例4；③中枢神经系统疾病，大脑异常放电引起的肌束损伤，如例5；④肝脏系统疾病，如肝炎。因此，当发现心肌酶高时，不用着急下诊断，应先判断是哪个系统的疾病，然后对症处理。

根据国际标准，临床上患者只要有持续剧烈胸痛发作大于30分钟，含化硝酸甘油不能缓解，伴有大汗、恶心呕吐的典型表现，心电图在2～3个相邻导联呈现ST段≥0.1mV上抬(或压低)，或呈完全左束支阻滞图形，则急性心肌梗死诊断成立。应当立即给予急救治疗，不必等心肌酶学的结果。只有在临床症状不典型，心电图改变不明确时，才需要心肌酶学的结果综合判断。所以，心肌酶高，不一定都有急性心肌梗死，必要时应行冠脉造影检查。