胡皓夫 河北省儿童医院 主任医师

能引起中毒的物质称为毒物，它接触或进入人体后，与体液和组织相互作用，扰乱或破坏机体正常生理功能，引起暂时性或持久性的病理状态，甚至死亡，这一过程称为中毒。中毒分为急性中毒与慢性中毒。毒物接触人体或进入体内后迅速出现中毒症状，甚至危及生命，为急性中毒；小剂量毒物逐渐进入体内，经过一段时间的蓄积达到一定浓度后方出现症状，为慢性中毒。

一、小儿急性中毒的特点

1.中毒类型与成人不同

成人中毒多与职业有关，慢性中毒较多。小儿与职业没有关系，而与周围环境密切相关，多为急性中毒。小儿接触食物、环境中的有毒动物或植物，工农业的化学药品、医疗药品，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂、去污剂等，都可能导致中毒。随着社会的发展，小儿中毒的种类也在改变，建国初期植物性中毒居小儿中毒的首位，因生活水平不断提高，植物性中毒已明显减少，药物性中毒增多，伴随着工、农业的发展，多种化学性物品中毒、农药中毒比较多见。

2.自控能力与成人不同

儿童自控能力差，意外中毒发生率较高。尤其是5岁以下的儿童常因好奇、缺乏识别能力而意外地接触毒物、药物而发生中毒；年龄稍大的儿童，容易因家庭缺乏温暖、脾气暴躁冲动、与人争执或受到委屈主动接触毒物。儿童中毒的发生地点绝大多数在居室内。加之小儿机体尚未发育完善，易受毒物的损伤，因此中毒症状较成人重。家长或保育人员疏忽、医务人员粗心大意、哺喂人员不注意卫生，也是造成小儿中毒的重要原因。成人自控能力强，意外中毒发生率很低，但有意识的中毒，如自杀、滥用药物、追求精神刺激等较多，以药品中毒占多数。

二、小儿急性中毒分类

毒物品种繁多，我们按其使用范围和用途大致分为以下几类：

1.食物中毒

主要包括细菌性食物中毒和真菌性食物中毒。细菌性食物中毒的病原菌有沙门菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠杆菌、葡萄球菌、肉毒杆菌等。真菌性食物中毒的病原菌，主要有赤霉菌、青霉菌等。

①细菌性食物中毒。最常见，多发生在夏秋炎热季节，主要因食用被细菌污染的食物引起胃肠炎和中毒症状。由细菌繁殖引起者经高温蒸煮后就可不引起中毒，而细菌繁殖放出外毒素(如葡萄球菌、肉毒杆菌)引起者，虽经高温蒸煮后细菌被杀死，但未破坏毒素，食后仍能中毒。中毒特征：短时间内食同种食物的人群同时或相继发病，症状相似，主要以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状为主，往往伴有发热、脱水、酸中毒，甚至休克、昏迷。小儿食物中毒比成人来势凶猛，一般均需抗感染治疗。

②真菌性食物中毒。系由放久发霉变质食物产生真菌毒素而引起，且不被高温所破坏，故真菌污染的食物经高温蒸煮后仍可发生中毒。真菌常寄生于粮食、植物性食品、饲料和肉类中。其营养来源主要是糖和少量的氮、矿物盐。在粮食、饲料等含水量和温度适宜的条件下，能迅速繁殖、生长，并产生霉菌毒素。人一旦进食含大量有毒真菌寄生的食品，即可发生中毒；有些霉菌毒素，可使动物致癌。

2.植物性中毒

植物本身含有毒性物质，如霉变甘蔗、毒蕈、白果、蓖麻子、棉子、发芽马铃薯、豆浆、菜豆角等。

3.动物性中毒

动物体内某些组织含有毒性物质，如河豚、贝类、鱼胆、蚕蛹、蜂蜜等。

4.化学性中毒

食物内掺杂有某些化学物质，如铅、砷、锑、钡、锌、汞、磷、有机磷农药等。儿童铅中毒不是临床意义上的症状性中毒，而是表示体内的血铅含量已经处于损害儿童健康的危险水平。含铅油漆为目前儿童体内含铅最主要的原因。

5.药物过量中毒

如地高辛，抗胆碱能药颠茄类生物碱、镇静药巴比妥类、兴奋药苯异丙胺等。有些中毒的表现具有特殊的症状群和特征性体征，能使医务人员迅速作出判断并据此进行试验性治疗，争取了抢救时机。

①胆碱能中毒综合征。主要由于乙酰胆碱酯酶的降解受到干扰而使乙酰胆碱增多所致；也可以由竞争性的拟胆碱受体物质引起，如毛果芸香碱(匹罗卡品);也可以是非竞争性的，如有机磷酯和氨基甲酸酯杀虫剂。临床表现为拟副交感兴奋的周围神经系统症状，突出的表现为分泌过度，包括流涎、流泪、排尿、排便、胃肠道不适和呕吐。其他胆碱能作用包括瞳孔缩小，肌纤维颤动，甚至弛缓性麻痹，意识模糊，抽搐或昏迷。严重病例可出现水肿或心律不齐。使用阿托品若能快速控制症状，则可以肯定诊断。

②抗胆碱能中毒综合征。乙酰胆碱被各种药物拮抗后出现抗胆碱中毒，如颠茄类生物碱阿托品、紫曼陀罗、东莨菪碱，抗组胺药物，环类抗抑郁药。主要特点为口干、皮肤干、眼干、吞咽困难、肠鸣音弱、尿潴留、发热、皮肤发红、显著的瞳孔扩大伴视物不清和怕光、心动过速、谵妄和呼吸衰竭。试用毒扁豆碱有助于确定诊断。

③阿片类制剂中毒综合征。其标志为三联征，即昏迷、明显的呼吸抑制和瞳孔缩小如针尖样。可伴有肺换气不足，低血压。见于可待因、海洛因、丙氧吩、喷他佐辛。可疑病例，可试用纳洛酮治疗肯定诊断，有效者大多数症状可消失。

④镇静-安眠药中毒综合征。主要表现为中枢神经系统抑制，典型的药物是巴比妥类。轻度中毒者非常类似于乙醇中毒，如情绪不稳定、判断力下降、构音障碍、动作不协调，常伴有眼球震颤，但缺乏周围血管扩张且无酒味。中度中毒者皮层受抑制，表现为呼吸抑制和反射减弱。严重中毒者导致迟缓性或无反射性昏迷。少数患者出现反射活跃、强直、痉挛和双侧巴宾斯基征阳性。典型的巴比妥中毒者瞳孔缩小（但也可以出现瞳孔扩大），这些患者瞳孔有对光反应能力，此点有助于与器质性病变相鉴别。非巴比妥类安眠药如格鲁米特(导眠能)，引起瞳孔扩大而不是缩小。

⑤拟交感毒综合征。典型的药物是苯异丙胺，中度中毒引起焦虑、易激、话多、易疲劳、厌食、失眠和运动过度。严重中毒者出现偏执狂样精神分裂症状。另外，这些患者常常出现重复、刻板、目的性不明确的行为。

三、中毒的诊断

1.询问病史

小儿，尤其是婴幼儿的自身特点决定了家属在病史陈述中的重要性。询问病史应注意患儿是否急性起病、有何表现、发病前进食过何种食物、家中其他人或周围小朋友是否同时发病、家长在工作中是否接触有毒物品、小儿活动场所中有否毒物(如杀虫剂、灭蚊药、灭鼠药)及药物、有无被有毒动物咬伤或与有毒植物接触史、室内有无煤炉及通风情况如何。

2.临床诊查

临床症状：小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷等，严重时可发生多系统器官功能衰竭。体格检查：各种急性中毒常具有一定的特征，这些特征是诊断中毒的重要线索和依据。

3.毒源调查及现场检查

当怀疑患儿为急性中毒时，应在现场周围检查中毒因素，如是否有敞开的瓶子或散落的药片及可疑的食物等，尽可能保留病人的食物残渣、用具，以便鉴定。

4.实验室检查

在小儿急性中毒的抢救过程中，询问病史、细致观察患儿的症状和体征，初步做出诊断，及时抢救的基础上，应结合实验室检查、毒物鉴定结果，正确做出诊断，以指导治疗。以下介绍几种毒物的简单实验室检查方法。

一氧化碳中毒：取血数滴加水呈红色(正常呈黄色)，或取血数滴加水10m1，10%碳酸氢钠溶液数滴，呈粉红色(正常绿棕色)。

高铁血红蛋白血症：取血呈暗红色，放于空气中，15分钟不变色，5～6小时后变鲜红色(正常15分钟变鲜红色，用氧气吹之变化更快)。硫血红蛋白血症5～6小时后仍不变色。

无机磷中毒：尿、粪便、呕吐物在黑暗处有荧光。

有机磷中毒：血液胆碱酯酶活性降低。

亚硝酸盐中毒：取1滴检液，置白磁反应板上，加入联苯胺冰醋酸饱和液1滴后，出现红棕色。

汞、砷(砒霜)中毒：呕吐物10m1或含毒食物10g，加6%的盐酸50ml煮沸数分钟，加铜片1～2片，再煮15分钟，铜片变灰黑色为砷，变银白色为汞，未变色为无毒。

碘中毒：呕吐物加淀粉变蓝色。

铅中毒：血涂片有点彩红细胞，尿卟啉阳性。

吗啡中毒：取少许残渣置于白磁反应板上，加浓硝酸2滴即出现红色，随即变为红黄色。

曼陀罗、阿托品、水杨酸盐中毒：尿滴猫眼能散瞳，但试验阳性者不能排除此中毒呕吐物或尿液在试管中煮沸加酸，然后加数滴10%三氯化铁则变为红葡萄酒色。

巴比妥中毒:取所得残渣少许，用1曲氯仿溶解，加1%醋酸钴无水甲醇溶液0.1m1及5%异丙胺甲醇溶液0.2ml，即出现紫蓝色。

5.毒物的鉴定

临床检查从症状和体征两方面入手，根据中毒患儿的面容、呼出气味、症状、体征、排泄物性状等，结合病史，综合分析，得出初步诊断，再根据初步诊断，选择性留取标本，做毒物鉴定，以作确诊根据。

四、急诊处理

急性中毒的治疗原则：抢救分秒必争，未明确诊断以前积极进行一般急救处理，诊断一旦明确，尽快应用特效解毒药。

1.清除未被吸收的毒物

体表污染毒物可用大量清水冲洗；吸入性毒物中毒患儿应立即脱离中毒现场至空气新鲜处；蜇刺咬伤在近心端用止血带结扎，每15分钟放松1分钟；口服中毒除强酸、强碱等腐蚀性毒物外，一般采用催吐、洗胃、导泻等方法。

①催吐。越早越好，是排除胃内毒物最简便和最好的办法。一般情况下为服入毒物后1小时内，但4～6小时内都应该做此处理，适用于年龄较大、神志清醒并合作的患儿。

②洗胃。一般应在服入毒物后1～4小时内进行，除去胃内容物，避免和减少吸收。洗胃液每次灌入量不宜过多，应少量多次，根据小儿年龄、体重酌减，一般不超过同年龄胃容量的1/2，直至水清无味为止。

③药用炭吸附剂的应用。药用炭分子表面积大，内服时可以有效地吸附毒物，应用的越早越好，可有效防止肠道吸收。

④导泻。可促使毒物尽快排出，应选择对胃肠黏膜无刺激而又能减少吸收者，最常用的是硫酸钠和硫酸镁。应注意避免脱水和电解质紊乱。

2.防止毒物吸收

①碱化尿液。一般用碳酸氢钠碱化尿液，使尿pH≥7.5，常用于较严重的水杨酸类或巴比妥类药物中毒。碱化尿液时应适当补钾，有肺水肿、脑水肿、肾衰竭时忌用。应用中注意检测血电解质和血气分析。

②利尿。大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清血电解质等。

③血液净化。透析疗法：适用于可透析毒物的严重中毒，如严重的苯巴比妥、水杨酸类、茶碱类、甲醇等中毒。血液灌流法：此法是将患儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。

④应用高压氧。可用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。

3.特异性解毒药的应用

在明确毒物性质的情况下应用。根据患儿的临床症状、实验室检查结果、毒物的毒理作用、解毒药对患儿的影响等因素综合分析，充分评估应用特效解毒药的益处和危险后应用。常用的特效解毒药包括：鸦片类中毒用纳洛酮；有机磷中毒用阿托品、解磷定；阿托品类中毒用毛果芸香碱；砷和汞中毒用二硫基丙醇；抗凝血类杀鼠剂中毒应用维生素K1;氰化物中毒应用硫代硫酸钠、亚硝酸钠；硝酸盐、亚硝酸盐、磺胺类中毒可用亚甲蓝；苯二氮艹卓类中毒可用氟马西尼等。

4.对症处理

及时处理各种中毒所致的临床症状，如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等，在中毒原因不明或无特效治疗时，对症治疗尤为重要，可支持患儿渡过危险期。