罗文伟 迟放鲁

味觉是指味蕾表面上皮细胞及软腭、舌根部味觉感受器受刺激所引起的特殊感觉，在人们生活、日常饮食等方面有重要作用。慢性扁桃体炎、扁桃体肥大是耳鼻喉科常见的疾病，当严重影响患者生活质量时，通常建议行扁桃体摘除术。扁桃体手术存在诸多临床上已经明确的并发症。有学者发现扁桃体手术与味觉之间也存在着因果关系，扁桃体切除术后也可能会出现味觉障碍这一少见并发症。目前国内尚罕见关于扁桃体术后味觉障碍(post-tonsillectomy dysgeusia，PTD)方面的报道及研究，仅有学者对英国 Vories［1］及日本 Tomita等［2］报道的病例进行过翻译［3-4］，国外亦仅有为数不多的文献针对PTD进行病例报道及系统研究。

1 PTD病例报道

国外自1966年Gessini［5］报道1例行扁桃体切除术后的患者术后出现了长达36个月PTD病例后，陆续有学者对这一少见的并发症进行了报道。

2004年，1例60岁的女性因右侧扁桃体肥大于美国维克森大学耳鼻咽喉科行右侧扁桃体摘除术［6］，术后1周口腔出现持续性的味觉倒错及苦味、金属味(metallic like taste)，尤其是进食时表现明显。患者称进食所有食物均为苦味或金属味，且右侧舌根部及扁桃体窝内常有异物感，极易影响食欲。电味觉测试显示舌后1/3双侧味觉阈值升高，且右侧阈值(＞20.37 A/mm2)明显高于左侧(1.38±0.02 A/mm2)。区域性味觉测试提示患者双侧舌前2/3苦味及咸味感知异常，舌后1/3对酸、甜、苦、咸感知异常。提示右侧扁桃体下级周围组织摘除过多致舌咽神经损伤。该患者症状一直持续到术后6个月仍未恢复。

同年英国Oluwasanmi［7］报道3例慢性扁桃体炎反复发作的患者用双极电凝扁桃体切除术后出现了同样的症状，1例是32岁的男性患者，称术后味觉减退，口腔内铝味明显，症状持续到术后1年才开始缓慢好转。另1例是35岁的女性，主诉术后2年半口腔内有腐败感。第3例23岁的女性患者，称术后进食一切物体均感觉为苦味，症状一直持续到术后2年仍未缓解，给患者的生活及心理造成严重影响。

2005年Collet［8］在临床工作中也遇到类似情况，1例以调味为职业的女性患者行双侧扁桃体摘除术后，经常抱怨舌后根部腐败感(bad taste)及生硬感。该患者排除了一切能引起PTD的危险因素，且术后行相关检查均未见异常，唯一特殊的是术中进行了长时间的电凝止血。该患者在宾夕法尼亚州大学耳鼻咽喉科研究室行味觉测试，结果为左侧舌后1/3无法识别苦味剂，对低温不敏感，而右后1/3均正常。电刺激阈值左侧亦高于右侧对称部位。术后第4个月给予维生素Bl(250mg)、B2(10mg)、B8(250mg)以及B12(0.02mg)治疗1个月后味觉主诉无任何改善，术后第18个月患者主诉及电刺激阈值仍未恢复正常，给患者工作带来很大的不便。

5年后，斯普林菲尔德大学耳鼻咽喉科工作的Randall［9］接诊了1例慢性扁桃体炎反复发作的32岁男性患者，该患者经常规低温等离子射频消融术行扁桃体切除术，术后给予对乙酰氨基酚、塞来昔布、泼尼松进行支持对症治疗。术后效果非常理想，唯一存在的问题是术后2周患者主诉出现显著的味觉减退。

同年，1例65岁慢性扁桃体炎反复发作继发扁桃体周围脓肿患者在瑞士日内瓦医院耳鼻咽喉科先后行扁桃体切开排脓术及扁桃体摘除术，术后主诉进食任何食物均像嚼纸的感觉，没有任何味道。术后行化学测试及电味觉刺激证实味觉功能减退。尝试了多种治疗方法味觉亦未见提高。在患者术后第4年，检测发现其血清锌水平较正常偏低。给予口服硫酸锌(20mg/d)治疗2个月后，患者味觉功能完全恢复［10］。

另外 2003 年 Uzun［11］、2002 年 Tomita［2］、1999 年 Vories［1］及更早期的学者们［12-14］亦就临床工作共遇到的相似病例进行过报道。

各个病例报道差别很大，如患者病情、手术条件、评估方法、术后处理各异。PTD可表现为味觉减退［9］、味觉倒错［1-2］、金属味及腐败感［6］;可仅表现为味觉障碍［9］，也可伴随出现咽异物感［6］、生硬感［8］、毛球感［11］等躯体感觉症状。味觉评估仅以主诉为依据［7］，亦有进行味觉测试［6，8，10］。手术方式有采用等离子射频切除［9］，双极电凝刀［7］或传统剥离法［6］。PTD 可为暂时性［10］，也可为持续性，给患者生活带来很大的影响［7-8］。病例报道虽不能提供有代表性的临床数据，如PTD发生概率、持续时间、恢复情况等;但均提示可发生PTD，为临床学者进行系统研究提供了方向及思路。

2 PTD的系统研究

除上述的病例报道外，少部分学者针对是否发生PTD及其概率、持续时间进行了回顾性及前瞻性研究。

2010年Windfuhr［15］随访调查100例全身麻醉行扁桃体切除术患者术后4 d、3个月的味觉情况，用浸有味觉测试剂的棉球刺激患者舌后1/3，根据患者主观感觉及自我评分法判断是否存在味觉改变。29%的患者术后4 d主诉PTD，3周时降为5%，3个月时所有患者PTD均恢复正常。他用统计数据证实PTD的发生与手术时间、手术方法及创伤、解剖变异无关，即使是手术时间很短、几乎无出血、最普通的扁桃体手术也可能出现PTD。

同年，德国Heiser与瑞士日内瓦医科大学耳鼻喉科的学者们［16］针对PTD的发生概率及术后持续时间进行研究，采用问卷调查的形式统计223例行扁桃体切除术的患者术前1 d、术后2周及6个月PTD的人数，术中统一使用圈套器法，行电凝止血，依据患者的主诉进行味觉评分，并与其他并发症进行对比。32%的患者术后2周主诉舌根部金属味及腐败感知倒错，术后6个月时仍有8.3%主诉异常。30%的患者有术后出血，10%有术后疼痛，20%有异物感，PTD发生率甚至高于术后出血等其他并发症。

日本学者Tomofuji［17］观察35例行双极电凝扁桃体切除的患者，术后3例(8.6%)患者出现味觉障碍，3位患者的味觉均在术后1.5个月完全恢复。

然而，奥地利维也纳医科大学耳鼻咽喉科Mueller［18］的研究得到了相反的结论。他挑选了65例(女性42例、男性23例)标准的慢性扁桃体炎患者，分别测试了所有患者术前1 d，及32例患者术后64 d、173 d味觉情况;另外33例患者术后情况只能通过电话随访。手术一律在全身麻醉下行双极电凝扁桃体切除，采用化学测试评分法。得出的结果是手术前后舌前2/3(23.7，24.8)及舌后 1/3(27.1 ，27.8)分值无统计学意义，即扁桃体手术对舌前、舌后部位味觉功能无影响;但有15例患者(23%)主诉术后有短暂的味觉减退，且33例患者没进行化学测试而仅仅进行电话随访，故结果真实性受怀疑。

系统性研究虽很少，但对于PTD的发生概率、持续时间、恢复情况可提供重要信息。各个学者实验设计不一样，得出的结果也不同。Windfuhr［15］发现PTD为一少见并发症，术后3个月时可完全恢复。Heiser［16］研究结果提示 PTD发生率高于术后出血等其他并发症。Mueller［18］的研究中部分进行测试，部分电话随访，虽得出与大家相反的结论，但真实结果值得考虑。Heiser［16］以患者主诉对PTD进行了定性判断，但患者的主观感觉并不可靠，有时可能由于心理作用误认为自己存在PTD，导致研究者统计数据偏高。

3 PTD的原因及机制

学者们对于PTD发生的原因有多种推测及解释，但均未进行证实，仅部分根据其推测进行了试验性治疗且效果显著。

1)舌咽神经舌支损伤。在扁桃体手术时对舌咽神经进行牵拉、损伤［1，5-6，18］或热灼伤［16］可能出现味觉障碍。舌咽神经支配咽部及舌根部的运动、感觉神经，其主干于舌骨舌肌的内侧，向前横越咽中缩肌及茎突舌骨韧带，发出其终末支(舌支及扁桃体支、咽支)。扁桃体支支配扁桃体床黏膜，咽支支配咽部黏膜，舌支终止于舌后1/3的轮状乳头及舌外侧缘的叶状乳头，支配相应部位味觉、温度觉及触觉。舌支离扁桃体下级仅2～4cm，这些部位紧邻关系通常会导致手术时损伤舌咽神经舌支，引起PTD。此外，舌咽神经的多种变异会增加术中损伤率，Ohtsuka［19］行107例尸头解剖时观察到21.5%附着于扁桃体被膜走行，另有55%扁桃体和舌咽神经舌支之间的肌层有中断或变薄，只有23.4%被充分保护，走行于茎突舌肌下方。所以Randall认为舌咽神经舌支与扁桃体的变异关系使得在扁桃体手术时损伤舌咽神经舌支的概率应远高于目前临床报道的数据［9］。对怀疑损伤舌咽神经的患者使用营养神经药物治疗后PTD明显好转［2］。舌咽神经同时含有躯体感觉神经支配舌根部的触觉、温度觉，部分患者PTD的同时伴有异物感［17］及温度感知障碍［9］，更加坚定了学者们认为损伤舌咽神经舌支的猜测。面神经分支鼓索神经支配舌前2/3味觉，已证实中耳手术时损伤鼓索神经可致术后出现舌前2/3味觉障碍［20］。学者们亦可进行深入系统研究以证实PTD是否因术中损伤舌咽神经舌支所致。

2)锌缺乏。锌是唾液蛋白的组成部分，患者术前存在潜在锌缺乏症而未察觉，术后咽痛进食减少，导致锌浓度进一步偏低，唾液蛋白功能不全，从而出现PTD。部分患者术后检测锌水平偏低，补充锌治疗后味觉恢复正常［1，10］。有1例患者血锌正常，但进行补充锌治疗后味觉症状亦好转［21］。但临床上对于锌无异常时进行补锌治疗的利弊仍不明确［22］，故能否进行试验性的补锌治疗尚有待研究。

3)其他。术中局部麻醉、电凝止血［7，17］，术中舌受压，术后感染、用药［23］也可能导致短暂的味觉改变。

4 展望

随着医学知识及手术技术、医疗设备的发展，扁桃体摘除术是耳鼻喉科相对越来越安全的手术。但同时随着人们生活质量的提高，长期的味觉改变会给患者带来很多苦恼，很大程度上影响患者日后的生活质量，尤其对于依赖味觉为职业的患者影响更大。耳鼻喉科医师应对PTD引起关注，在患者行扁桃体摘除术前，临床医师亦应告知这一潜在并发症及其危害，在征得患者同意后方可手术。在手术操作时，应尽量避免对扁桃体周围的组织造成损伤。对于扁桃体粘连严重且下极存在慢性炎症等病理情况时应注意仔细分离，减少对周围组织的牵拉及损伤。

由于目前学者们进行的临床研究数量过少、规模太小，对于PTD这一并发症目前有很多问题未解决:如PTD发生率、持续时间及能否恢复，发生这一并发症的原因及恢复机制，如何减少及避免PTD的发生等均不清楚。这些问题的解决有赖于更多学者对PTD进行关注及研究。

［1］Vories AA.Dysgeusia associated with tonsillectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121(3):303-304.

［2］Tomita H，Ohtuka K.Taste disturbance after tonsillectomy［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):164-172.

［3］张来虎，凌贤才.扁桃体术后味觉障碍［J］.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1995，19(5):288-289.

［4］鲍宏玮，张速勤.扁桃体切除术并发味觉障碍［J］.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2000，34(5):296.

［5］Gessini L，Valente V.Lingual neuralgia and permanent ageusia after tonsillectomy.Clinical case［J］.Ann Laringol Otol Rinol Faringol，1966，65(5):650-653.

［6］Goins MR，Pitovski DZ.Posttonsillectomy taste distortion:a significant complication［J］.Laryngoscope，2004，114(7):1206-1213.

［7］Oluwasanmi AF.Unusual complication of tonsillectomy:taste disturbance and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.J Laryngol Otol，2004，118(3):248-249.

［8］Collet S，Eloy P，Rombaux P，et al.Taste disorders after tonsillectomy:case report and literature review［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114(3):233-236.

［9］Randall DA.Taste impairment following tonsillectomy and adenoidectomy:an unusual complication［J］.Ear Nose Throat J，2010，89(9):15-18.

［10］Windfuhr J P，Cao VH，Landis BN.Recovery fromLong-lasting posttonsillectomy dysgeusia［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109(1):11-14.

［11］Uzun C，Adali MK，Karasalihoglu AR.Unusual complication of tonsillectomy:taste disturbance and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.J Laryngol Otol，2003，117(4):314-317.

［12］Donati F，Pfammatter JP，Mauderli M，et al.Neurological complications following tonsillectomy［J］.Schweiz Med Wochenschr，1991，121(44):1612-1617.

［13］Rieder C.A rare complication:disorder of taste-function after tonsillectomy(author＇s transl)［J］.Laryngol Rhinol Otol(Stuttg)，1981，60(6):342.

［14］Beck CN.glossopharyngeus and tonsillectomy(author＇s transl)［J］.Laryngol Rhinol Otol(Stuttg)，1979，58(5):463-465.

［15］Windfuhr JP，Sack F，Sesterhenn AM，et al.Post-tonsillectomy taste disorders［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267(2):289-293.

［16］Heiser C，Landis BN，Giger R，et al.Taste disturbance following tonsillectomy--a prospective study［J］.Laryngoscope，2010，120(10):2119-2124.

［17］Tomofuji S，Sakagami M，Kushida K，et al.Taste disturbance after tonsillectomy and laryngomicrosurgery［J］.Auris Nasus Larynx，2005，32(4):381-386.

［18］Mueller CA，Khatib S，Landis BN，et al.Gustatory function after tonsillectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(7):668-671.

［19］Ohtsuka K，Tomita H，Murakami G.Anatomy of the tonsillar bed:topographical relationship between the palatine tonsil and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):99-109.

［20］Clark MP，O'Malley S.Chorda tympani nerve function after middle ear surgery［J］.Otol Neurotol，2007，28(3):335-340.

［21］Bicknell JM，Wiggins RV.Taste disorder from zinc deficiency after tonsillectomy［J］.West J Med，1988，149(4):457-460.

［22］Sakai F，Yoshida S，Endo S，et al.Double-blind，placebo-controlled trial of zinc picolinate for taste disorders［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):129-133.

［23］Windfuhr JP，Schlondorff G，Sesterhenn AM，et al.From the expert＇s office:localized neural lesions following tonsillectomy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(10):1621-1640.