李晓明 宋琦

下咽癌的年发病率为(0.17～0.80)/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.4%～7.0%，占全身恶性肿瘤的0.5%。其主要病理类型为鳞状细胞癌，多发生于梨状窝区(70%～80%)，其次为下咽后壁区(5%～22%)，环后区少见。由于容易发生区域和远处转移，导致其预后不佳［1-2］。下咽癌的治疗以手术为主，放射治疗(简称放疗)、化疗和分子靶向治疗等是常用的辅助与综合治疗手段。其中，手术彻底切除肿瘤是提高疗效的关键。

1 下咽癌手术治疗的发展简史

下咽癌的手术治疗经历了一个相当长的历史阶段。世界第1例下咽癌手术是由Czerny在1877年完成的。虽然后续有部分学者采取不同的手术入路进行下咽癌的手术治疗，但直到20世纪40年代末期，对下咽癌的治疗仍一直沿用放疗。其原因是:①手术切除后缺少理想的修补方法;②手术切除时往往都以牺牲喉功能为代价，患者难以接受。尽管如此，单纯放疗治疗下咽癌效果并不理想，其5年生存率仅为10%左右。随着各种修复与重建方法的相继出现，对下咽癌的主要治疗手段逐渐转向手术治疗，且治疗效果较放疗明显提高。但由于对肿瘤的临床生物学特性缺乏认识，直到20世纪80年代初，下咽癌的手术治疗基本上是以牺牲喉功能为代价的，患者往往丧失言语功能和形成永久性气管造口。随着人们对下咽癌临床生物学特性认识的不断加深和头颈外科领域修复与重建技术的飞速进步，下咽癌手术治疗目前已经发展进入新的历史阶段，即在施行肿瘤彻底切除的同时进行组织缺损的一期重建，不仅考虑肿瘤切除的彻底性，而且注重对合适病例的喉功能保留。下咽癌所在的解剖分区和喉的受累程度决定了需要切除的范围和修复的方法及策略。

2 下咽癌手术切除后的缺损类型和修复原则

依据肿瘤的部位、大小、侵及范围以及对喉的累及情况，下咽癌的手术方式分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。保留喉功能的下咽癌切除可进一步分为梨状窝癌切除、下咽后壁区癌切除和环后区癌切除，但环后区癌手术治疗时保留喉功能的机会较少，难度大，适应证不好把握［3］。不保留喉功能的下咽癌切除术具体包括:部分下咽、喉切除，全喉、下咽切除术，全下咽、喉及食管切除。

部分早期梨状窝癌和下咽后壁区癌由于肿瘤范围局限，切除肿瘤后造成的下咽缺损可以不修复。例如，早期下咽癌内镜下CO2激光切除手术的下咽缺损，以及下咽后壁区的缺损大小在3～4cm以下时可以旷置，部分早期梨状窝外侧壁癌切除后可以通过下咽黏膜局部拉拢缝合得以关闭而不影响吞咽或(和)呼吸功能。在不保留喉功能的全喉和部分下咽切除的下咽癌切除术中，如果下咽残留黏膜的宽度＞4.5cm，可以直接关闭咽腔而不至于形成术后狭窄［4］。在其他情况下，进行上述各种下咽癌手术时，肿瘤切除术后造成的缺损均需要采取适当的方法做一期修复。

下咽癌手术实施一期重建的目的是重建下咽及颈段食管的食物通道，恢复吞咽和呼吸(保留喉功能)功能。因此术前对肿瘤的评估十分重要，据此决定下咽和喉的可能切除范围以及切除术后下咽缺损的类型和范围。下咽癌手术后缺损依据切除的范围可以大致分为以下几个类型:下咽部分缺损、下咽和喉部分缺损、下咽和颈部食管环周缺损和全下咽及食管缺损。由于缺损类型的多样性及复杂性，需要采取的修复材料和手段亦多种多样。所以，在修复下咽癌术后的缺损时，应当根据不同缺损的类型和特点选择不同的修复方法。不管选择的方法如何，应当达到下咽部缺损的防水性关闭，防治唾液漏，同时应当采取必要的缝合技术防止咽漏和术后狭窄的发生。

3 下咽癌手术缺损的修复材料及方法

3.1 修复材料 目前，下咽癌手术后缺损的修复材料以各类组织瓣为主，其中主要包括各种带蒂、游离组织瓣和空腔脏器上徙技术。带蒂组织瓣技术中具有代表性的是肩胸皮瓣和胸大肌肌皮瓣，其他还包括颏下皮瓣、颈阔肌皮瓣和颈前带状肌皮瓣等。由于后者修复下咽缺损的范围有限，目前不作为常规的修复方法。用于下咽癌切除修复的游离组织瓣主要包括游离空肠、游离桡侧前臂皮瓣、游离股前外侧皮瓣。空腔脏器上徙主要包括胃上提咽-胃吻合和带蒂结肠转移。带蒂组织瓣如胸大肌肌皮瓣可以用于头颈部多个部位缺损的修复与重建，其优点是带有供应血管的肌蒂血供丰富、可靠，同时肌蒂部还可以覆盖和保护暴露的颈部大血管(如根治性颈清扫术后)。另外，带蒂组织瓣(如胸大肌肌皮瓣和肩胸皮瓣)还可以作为游离组织瓣失败后的补救方法。但其缺点是胸大肌发育过度或皮下脂肪过厚影响皮瓣塑形和缝合，肌蒂在皮下隧道形成的隆起造成明显的外观畸形，肌蒂扭曲或牵拉过度会导致皮瓣缺血、静脉回流受阻和皮瓣坏死［5］。肩胸皮瓣是早年用于下咽环周缺损的经典皮瓣，但由于手术需要分期进行且发生吻合口狭窄的概率高，目前几乎不用于下咽癌缺损的一期修复。游离组织瓣技术近年已经广泛应用于头颈部缺损的修复与重建中。在下咽缺损修复中，游离组织瓣可以根据缺损的大小和厚度来制备，可以旋转变形以适应缺损修复，游离组织皮瓣蒂位于中心，血液供应较充分，出现局部坏死率有限(2%)。近期文献报道，使用血管口径较粗、蒂较长的游离皮瓣(桡侧前臂皮瓣和股前外侧皮瓣)，其失败率仅1%，以至于忽略不计，但术前应考虑到，不同的手术经验，手术的失败率和手术时间不同。空腔脏器上徙中胃上提咽-胃吻合是常用的修复方法，但由于手术的创伤相对过大，加之上提的胃造成纵隔压迫影响心肺功能，早年该术式的死亡率较高。近年由于手术技术的操作更加成熟，尤其是胸腔镜下食管游离技术的应用，手术进一步微创和精细化，使得手术的严重并发症(如术后死亡率)明显减少。

3.2 不同类型缺损的修复方法

1)保留喉功能的下咽部分切除缺损的修复。此时下咽部分缺损可与喉部分缺损同时存在。修复的主要目的是恢复下咽的吞咽和呼吸通道，有时需要同时修复下咽及喉部分缺损。

(1)保留喉功能的梨状窝癌切除术后缺损的修复。当肿瘤位于梨状窝内侧壁并侵犯同侧半喉时，在切除肿瘤的同时需要切除受累的半喉，此时可以通过会厌下移修复半喉缺损，残留的下咽黏膜拉拢缝合关闭下咽缺损，达到保留喉功能的目的。当肿瘤侵及范围较大需要行半喉半咽切除形成复杂的半喉半咽缺损时，可以采取带蒂胸大肌肌皮瓣或游离组织瓣(桡侧前臂皮瓣或股前外侧皮瓣)进行修复。此时，需将皮瓣的皮岛设计成分叶状，分别用于修复半喉及半咽缺损，这样可以尽量减少术后误吸。

(2)保留喉功能的下咽后壁区癌切除术后缺损的修复。下咽后壁区癌切除术后缺损是相对比较特殊的类型，缺损修复时皮瓣的厚度和容量至关重要。在修复缺损的同时需要适当的厚度，以免影响呼吸和吞咽功能。如果修复的组织过厚，可以使下咽后壁过度前移，阻塞下咽通道，组织过度臃肿使下咽的食物直接进入喉和气管造成致命性误吸。因此，胸大肌肌皮瓣在多数情况下不适合修复下咽后壁区的巨大缺损。此时，游离组织瓣包括游离空肠片、游离前臂皮瓣和游离股前外侧皮瓣都是可以选择的修复材料，不但可以克服带蒂胸大肌肌皮瓣的上述缺点，而且使得吻合变得更加确切和容易。

2)不保留喉功能的下咽癌切除术后缺损的修复。依据缺损的大小、范围和特点，需要选择的方法有所不同。

(1)下咽部分缺损的修复。在下咽癌切除时实施喉全切除和下咽部分切除的病例，如果下咽后壁残存的黏膜宽度＜4.5cm，为防止术后狭窄和吞咽困难的发生，需要对缺损加以修复。此时带蒂胸大肌肌皮瓣和前述的几种游离组织瓣都是可以选择的修复方法。此时将岛状胸大肌肌皮瓣的皮岛向内翻转作为内衬与残留的下咽黏膜进行吻合，可以很好地修复下咽缺损。当胸大肌肌皮瓣过度肥厚不适合用于这类缺损修复时，几种游离组织瓣可以用于此目的，其中游离股前外侧皮瓣也是一个可以选择的修复方法［6］。设计皮瓣的大小应当比需要修复缺损的大小大1～2cm为宜，以免皮瓣切取后回缩影响修复。

(2)下咽、喉部分缺损的修复。此种情况见于下咽癌在实施切除时，保留残存的下咽和喉组织，可以通过残喉修复下咽缺损。当残留的正常喉组织不能满足下咽缺损的修复时，有学者采用残喉瓣结合胸大肌肌皮瓣修复下咽缺损的方法，也可达到满意的修复效果。皮瓣的切取原则同上。

(3)下咽环周缺损的修复。下咽环周缺损具有一定的难度和挑战性。根据肿瘤切除术后下咽颈段食管缺损的部位和范围，可以选择不同的修复方式［7］。适应证选择的原则为:对下咽颈段食管癌行喉和下咽全切除后食管断端的长度可以允许在颈部吻合时，分别采用胸大肌肌皮瓣、游离桡侧前臂皮瓣、游离股前外侧皮瓣和游离空肠进行修复，其中游离空肠是首选的修复方法。当肿瘤比较局限，肿瘤切除后可以保留喉和颈段气管的正常结构时，可以采用喉管代下咽颈段食管法进行修复。当肿瘤切除的下界达到胸廓入口水平以下不能进行颈部吻合，或者在食管中下段发生第二原发癌时，采用胃上提咽-胃吻合进行修复。

各种方法的操作过程简述如下。

胸大肌肌皮瓣法［8］:根据胸大肌的血管解剖，以胸肩峰动脉胸肌支为血管蒂在胸部设计并切取大小约12cm×14cm的肌皮瓣，通过皮下隧道转移到颈部后，分别在上下两端与下咽和食管断端吻合并逐渐形成皮管。在男性胸大肌过度发达或皮下脂肪组织过厚(包括女性)造成皮管成形困难和影响吻合时，可以采用椎前筋膜游离植皮加胸大肌肌皮瓣覆盖的方法完成缺损修复。

喉管代下咽颈段食管法［7］:在完成下咽颈段食管区肿瘤切除时，先做低位(第4、5气管环之间)气管切开，横断气管，颈部气管永久性造口，分离甲状腺，由上向下分离并抬起气管，于环后区气管和食管结合部将喉与气管完全分离，保留两侧的喉上动静脉，将喉气管一起向上抬起，然后直视下完成下咽颈段食管区肿瘤切除。去除喉骨架部分的甲状软骨和双侧杓状软骨，关闭缝合喉体背侧下咽与食管结合部的开口处，形成完整喉管;然后将气管断端与食管断端吻合，完成喉管代下咽颈段食管全过程。

游离空肠移植:取空肠第二或第三肠袢，选择具有明确血管蒂(肠系膜动静脉)的一段肠袢，截取长12～15cm的肠管，仔细分离并保护血管蒂，在血管蒂发出的根部结扎切断。腹腔空肠断端吻合，并关闭腹腔。把空肠转移到颈部后，先行空肠下端与食管断端吻合，然后行显微镜下微血管吻合，再行空肠上端与下咽断端吻合。为了方便观察伤口关闭后移植物的血供情况，笔者通常截取一小段(1～2cm)与血管蒂相连的肠管外置，l周后予以切除。

游离桡侧前臂皮瓣移植:在Allan试验后，于前臂的腕横纹上1cm开始设计和切取皮肤筋膜瓣，大小约10cm×12cm，以桡动脉及其伴行静脉和头静脉为血管蒂自下而上沿深筋膜表面分离并且取皮瓣。断蒂后转移到颈部形成皮管，先完成皮管与食管和下咽断端吻合，再与准备好的受区血管行显微镜下微血管吻合。

胃上提咽-胃吻合术:通过腹腔游离胃体，为了保留丰富的胃部血供，术中切断胃左血管包括胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉和胃底动脉，保留胃右动脉和胃网膜右动脉。彻底游离喉体下咽后，通过颈部和膈肌食管裂孔充分游离食管上下两端，自下而上逆行拔脱食管，把游离的胃体通过后纵隔上提到颈部，行胃底与口底吻合。

4 下咽癌手术缺损修复的并发症及其预防和处理

下咽癌手术缺损修复的并发症除了常见的外科手术并发症，如出血和伤口感染等情况外，最主要的是吻合口瘘、吻合口狭窄和咽瘘。

4.1 吻合口瘘 吻合口瘘发生的原因较复杂［9］，因素很多，以胃代食管术为例可概括为以下几点:胃壁坏死穿孔，捏挤过重或撕拉胃壁，损伤胃壁血管(如胃右动脉及胃网膜右动脉弓)以及胃的动脉解剖变异，被切断后造成的胃壁缺血。当术后早期、中期出现弛张热，全身中毒症状及呼吸困难、胸闷时，应警惕吻合口瘘。如果吻合口瘘较小，行局部切开引流换药后多数可自行愈合。对于瘘口较大者，尤其是部分胃或肠坏死者，可用颈部食管外置及空肠造瘘术，延期行食管结肠重建术及其他重建术。

4.2 咽瘘 咽瘘的形成约占并发症的5%，是除感染外最常出现的并发症，也是最棘手的并发症。主要因为咽壁黏膜切除过多，或损伤过大，缝合时黏膜彼此张力太大或咽吻合口缝合不全;或缝线过紧引起缺血性坏死而造成。术前影响愈合的因素，包括全身营养状况差、放疗后等。因此，术中应妥善处理下咽吻合口，正确放置负压引流管以保证术后组织渗出液的充分引流，是防止咽瘘的重要环节。

4.3 吻合口狭窄 也是下咽癌手术修复后常出现的并发症。咽和食管吻合口狭窄是造成吞咽困难较常见的原因，为此，咽食管黏膜吻合时应尽量扩大吻合面，以减少因瘢痕增生导致的狭窄。如出现吻合口狭窄，轻者可通过食管镜扩张得到改善，重者需再行手术整复。

4.4 组织瓣坏死 皮瓣坏死在并发症中约占10%，主要表现为皮瓣处发黑，切口愈合差，软组织暴露差。主要原因是手术中反复捏挤或牵拉皮瓣，刺激皮瓣内穿支血管，造成血管内损伤，引起术后小血管血栓形成血液循环闭塞;以及为避免损伤皮瓣主要供血血管或警惕血管走行变异被切断后造成的皮瓣缺血［10］;也有皮瓣截取范围过大，侧支循环不丰富导致皮瓣末端血供差。皮瓣完全坏死时应当去除坏死的组织，选择另外的修复方法加以补救。

5 展望

下咽癌手术缺损的修复与重建技术已经成熟，随着各种修复技术在临床的不断推广和应用，相信对这类缺损的修复水平会不断提高。其难点和需要进一步探索的问题主要是围绕在彻底切除肿瘤的同时保留喉功能，以及对各种复杂缺损进行修复与重建，从而达到在根治肿瘤的同时提高患者生存质量的目的。在这一环节上，肿瘤的综合治疗具有重要的作用和发展前景。

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