吴丹 张华

2008年我国助听器选配总数达30～40万个［1］;如何预测和评估听障患者的助听器使用效果和满意度，以及让更多的听障人群接受助听器的使用是临床工作者面临的突出问题。临床助听器验配过程中，验配师更多的是让患者主观感觉助听器的效果，而各种临床评估测试却很少使用［2］。一方面，大多数言语测试及助听器问卷等测试费时费力，听障者之多与临床工作时间有限的矛盾使得这些测试在临床上很难开展;另一方面，部分测试材料在预估助听器使用效果方面缺乏较好的信度、效度和敏感度;同时相关研究发现［3］，噪声下言语测试得分与患者助听器使用成功与否无相关性。因此一种以短文作为言语材料的可接受噪声级(acceptable noise level，ANL)测试应运而生。目前国外学者对该测试的研究已近20余年，相关研究表明ANL能预测助听器使用成功率，不受患者性别［4－5］、年龄、听觉功能、裸耳或助听装置的影响［6－7］;能在不同语种环境中应用，并广泛地应用于助听器新技术的临床评估。

1 ANL测试的效度、信度评估

一项言语测试必须有良好的信度、效度和敏感度才能较好地运用于临床。效度(validity)，即有效性，评估受试者的言语测听材料能否成功地鉴别出听觉言语功能的具体缺陷或者反映出所想评价的残障程度;信度(reliability)，这里主要指复测信度，即测试结果是否可靠，多次测试的结果是否有稳定性。国外学者多年的基础及临床研究证实:ANL测试在预测助听器选配成功与否方面具有较好的效度和信度。首先，ANL测试能区分助听器使用成功者和不成功者，表明了该测试的有效性;其次，通过复测信度评估发现该测试复测相关性高，结果稳定可靠［8］，可反复使用。

1.1 ANL测试的效度 Nabelek等［7］进行了大样本实验研究，获得ANL预测助听器选配成功率的函数模型:裸耳下ANL＜7 dB S/N(signal/noise)的患者将成为成功的助听器使用者;ANL＞13 dB S/N的患者，助听器使用效果将非常差;ANL值介于两者之间的患者助听器使用成功和失败的概率各达50%。然而常规的ANL测试［即在最舒适阈级(most comfortable level，MCL)言语声强下的ANL值］仍有一定的局限性。首先，常规ANL测试在最舒适阈下测得，然而，日常生活中言语声是变化的，尤其在噪声环境中，患者听到的言语声往往高于其最舒适阈;第二，其不能区分部分时间助听器使用组和拒绝助听器使用组，而只能将这两组都归为不成功的助听器使用者;第三，ANL值对助听器的使用效果有85%的可预测性，但仍有15%的概率无法预测，且对于大多数的ANL值介于7～13 dB S/N的听障患者助听效果预估成为了难题。为此，研究者对常规的ANL测试进行了更深入的研究。Franklin等［9］探讨了言语声变化对ANL值的影响，发现在正常听力者中，ANL值随着言语声的增大而增大。那么这种变化与纯音听阈有无关系，听障者与正常听力者是否有同样的结果呢?对此，Freyaldenhoven等［10－11］在听力正常者和听力损失患者中进行了对比实验，对两组人群分别测试常规的ANL值及言语级固定在40、45、50、55、60、65、70、75 dB HL的ANL值，得到了一些新的发现。首先，各言语声下的总ANL值(global ANL，8个言语声强度下测得的ANL值之和)以及ANL增长值(ANL growth，每增加1 dB言语声ANL的改变量，例如言语声从55 dB HL到75 dB HL的ANL增长值为75 dB HL和55 dB HL测得的ANL差值除以20)在两组人群中无明显差异，且在听力损失者中与听力损失程度也无相关性。其次，ANL值在9～11 dB S/N的助听器使用者中，其常规的ANL值无差异，但成功助听器使用者总ANL值和ANL增长值均小于不成功的助听器使用者。由此推断，在临床中对ANL处于中间值(7～13 dB S/N)的患者加测不同言语声强度下ANL测试，可提高对助听器使用成功率的预测水平。ANL测试自开发以来一直用于评估成人的助听器选配。Moore等［12］在8～10岁儿童和19～29岁青年中进行该测试，发现ANL值在两组间无明显差异。这样就扩大了该测试年龄应用范围，但它对儿童的助听器评估还有待进一步研究。此研究还发现儿童 MCL值和最大背景噪声 (background noise level，BNL)值明显低于成人，此与Sato等［13］的实验都表明ANL值与年龄无明显相关性，但是MCL值和BNL值随年龄增长而增长。

1.2 ANL测试的信度 复测信度(test－retest reliability)，是指当用同一张表重复测试同一组受试者时，希望前后两次测试时结果的变异(variability)很小，则可认为该测听工具具有良好的可靠性。Freyaldenhoven等［8］对听力正常人群中进行了ANL测试的复测信度评估，实验选取正常听力者30人，在第0、1、2周分别进行ANL测试，发现这3次的ANL有很高的复测相关性，两种不同的背景噪声下，相关系数均在0.8左右。可见该测试重复性好，具有很好的信度。

2 ANL在不同语言中的比较与应用

ANL研究最初采用的是一套英文短文(running speech)材料，后来陆续有研究者开发了朝鲜语和普通话(中文)版本的ANL测试材料。von Hapsburg等［14］利用朝鲜语和英语语言的ANL测试材料在英语和朝鲜语双语的人群中进行了比较，发现英文ANL测试材料在单语和双语人群中结果无明显统计学差异。此外，用英语和朝鲜语测试的ANL值也无明显差异。结果初步表明，ANL测试不受语种的影响，可在不同语种中推广。2011年，陈建勇等［15］开发了一套普通话(中文)版本的ANL测试材料，并在助听器使用者中进行了测试，得出结果与国外较为一致，即ANL值与听力损失程度、年龄、性别、裸耳或助听下等均无相关性，而与助听器使用的情况有关［16］。该研究选取小样本助听器使用人群进行实验，发现全天、部分和拒绝使用助听器患者的 ANL 值分别为(8.0 ±3.1)、(11.7 ±3.4)、(16.3 ±4.7)dB S/N，其初步预测值同国外较为接近，但仍有些差异，主要考虑为普通话语言为声调言语，在语言的文化背景、言语的冗余度及普通话人群聆听言语的习惯等方面与其他语种的差异性所致［17］。该测试使用不同语言材料能得到相近结果，但是仍存在差异。为此近两年来国外学者开发了无语义的ANL材料［18－19］，以期在不同国家采用统一的ANL材料测试进行对比研究。

3 ANL测试在助听器新技术转化医学研究中的应用

近年来，转化医学研究的理念逐步渗入到助听器的选配和评估验证过程中，利用转化研究理念评估方向性麦克风、数字化降噪、移频技术和其他信号处理技术性能的优劣，帮助听力师更好选择和设置助听器的参数，保证助听器的增益、输出及频率响应得到最佳匹配。方向性麦克风助听器可以放大并保留前方声音信号，抑制来自侧方和后方的噪声，客观上提高患者的言语识别能力［20］，主观上提高了患者的满意度［21］。那么ANL这种简单、易行、耗时少的预测助听器选配效果的测试能否应用在方向性麦克风助听器的评估中呢?Freyaldenhoven等［22］对双耳选配助听器的成人受试者进行ANL测试和双音节词言语识别阈等，评估了方向性麦克风助听器的效果。结果显示，佩戴方向性麦克风助听器的患者，其ANL值与言语识别阈明显相关;相对于全麦克风助听器，方向性麦克风助听器条件下ANL值下降了3.5 dB，言语识别阈下降了3.7 dB。由此可见，方向性麦克风确实提高了助听器的使用效果。此外，Muleller等［23］研究表明，具备数字化降噪功能的ANL值较无降噪功能组的ANL值低。Fredelake等［24］研究也表明受试者使用单麦克风降噪功能比无降噪功能时ANL值更低，即能接受更大的噪声。

当今助听器各种新技术在临床上不断推广，ANL测试有着广阔的应用前景。一方面，ANL测试作为一个快速的测试方法，在临床上能较好地评估助听器新技术使用的有效性;另一方面，对于ANL值为中间值(7～13 dB S/N)的患者，这部分人群助听器选配成功的概率只有50%左右。如果针对这部分患者采用数字化程度较高的助听器，如矩阵麦克风技术助听器或是数字化降噪技术较好的助听器，无疑将提高其助听器选配效果，使其成为成功的助听器佩戴者。

4 ANL与人格气质的关系

ANL与噪声中言语感知、听力损失程度和性别等诸多因素无相关性，研究者推测ANL值或许是个体的一种固有属性，与个体人格或性格特征有关。Alworth等［25］在人格特质与ANL值的相关性研究中表明，ANL与个体的人格特质有一定的相关性。作者采用凯尔西气质分类(Keirsey temperament sorter，KTS)问卷对受试者进行迈尔斯－布里格斯类型指标(Myers－Briggs type indicator，MBTI)进行人格分类。MBTI倾向显示了人与人之间的差异，而这些差异产生于:①他们把注意力集中在何处，从哪里获得动力(extroversion，外向;introversion，内向);②他们获取信息的方式(sense，实感;intuition，直觉);③他们做决定的方法(thinking，思维;feeling，情感);④他们对外在世界如何取向;通过认知的过程或判断的过程(judgement，判断;perception，知觉)。4个维度各有2个方面，一共组成2×2×2×2=16种人格类型。这16种人格总的分为A、B两大类，A 型包括 ISTJ、ESTJ、ISFJ、ESFJ、INTJ、ENTJ、INTP 及 ENTP 8 种类型，即SJ(传统主义者)和 NT(概念主义者)类;B型包括ISFP、ESFP、ISTP、ESTP、INFP、ENFP、INFJ及 ENFJ 8 种类型，即SP(经验主义者)和NF(理想主义者)类。同时对29名受试者进行ANL测试，结果表明，A型和B型组的ANL有显著差异:A型人格的ANL值平均9.8 dB S/N，明显高于B型人格的ANL值5.7 dB S/N。Nichols等［26］研究了ANL与心理控制源及自制力的关系，发现在正常听力青年中，自制力更强的人更易于接受噪声。由于自制力能在康复训练中得到提高，提示人们或许可以通过增强个人的自制力来提高其噪声的接受能力。这些结果初步表明ANL或许与个体内在的特质有关，相关结论尚待在听障人群中进一步得到证实。

5 ANL与行为-感知测试

临床上对助听器的主观、客观效果评估方法有多种，如对患者的助听器满意度、受益程度和佩戴助听器后在现实生活中的行为表现，但这些不同方面的表现结果总是不一致。例如患者在安静和噪声环境中助听较无助听时的言语识别率得到了很大的提高，但对助听器并不满意，由此可见主、客观评估有一定的差异。分析原因可能是这些不同的主、客观测试的方法和材料都相差甚远，本身并不能进行一致性的比较。如果对患者同时进行了主、客观测试评估，结果可能大相径庭，临床上怎样向患者解释结果又成了难题。为此，Saunders等［27］研发出一种可以同时评估助听器主观和客观效果的测试——行为－感知测试。这种测试采用同样的测试材料和方法，结果都以信噪比(signal－noise ratio，SNR)为单位，对受试者分别进行主观和客观测试，主观和客观信噪比结果的差异即是感知－行为差异(perceptual－performance discrepancy，PPDIS)。PPDIS 结果可以解释54%的助听器满意度和报告残余听觉困难之间的差异:如果感知的言语能力大于实际的言语能力，表明高估了自己的言语理解能力;相反，如果感知的言语能力不及实际的言语能力，则低估了自己的言语理解能力。ANL测试与PPDIS均是评估助听器效果的一种方法:ANL是一种主观测试，如同行为－感知测试(performance－perceptual test，PPT)中的感知测试一样，与患者的性别、纯音听阈、裸耳或助听装置的使用无相关性［28］。与PPT不同的是:ANL测试中不需要患者理解言语内容。ANL与PPT测试没有明显相关性，但发现在PPDIS测试中高估自己听力能力的受试者能忍受更大背景噪声的趋势。就如先前所述，ANL可能是人的某种人格特质，PPT测试中患者高估和低估自己言语理解能力是否也是由不同的人格气质所决定的。由此学者推论ANL和PPT是否在人格气质上有共性［29］，这些都有待在今后的研究中去证实。

6 展望

ANL相关基础和临床研究虽历经20余年，但对导致个体间ANL差异的机制尚不明晰。未来基于影响个体耐受背景噪声能力相关因素的探讨仍是研究的重点方向之一。目前多国研究者已证实英语、朝鲜语和中文普通话的ANL测试能有效预估听障患者助听器的使用成功率，因此今后可开发更多语种以及无语义的测试材料。我国中文普通话ANL的初步研究已显有成效，对其深入研究还有待进行，如建立预测普通话听障人群助听器使用成功率的数学建模及普通话ANL值的分级标准，将使中文版本的ANL测试更为完善和标准化。根据ANL理论采取积极的干预，如应用先进的助听器技术、听觉语训服务，甚至是药物治疗，从而提高患者对背景噪声的接受能力，达到助听器使用成功之目的，提高其生活质量，使更多的听障者获得满意的选配效果。

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