1例狼疮性肾炎患者的临床药学服务

2011-12-09杨青马林陈东生

医药导报 2011年7期

杨青，马林，陈东生

(1.湖北省枣阳市第一人民医院药剂科，441200;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉430022)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多系统、器官的自身免疫性疾病，我国SLE发病率约为70例/10万人，多发于青年女性。狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是SLE并发的肾脏损害，是SLE最常见且严重的临床表现之一。笔者就1例狼疮性肾炎治疗中的临床药学服务报道如下。

1 病例资料

1.1 病史患者，女，30岁。身高161cm，体质量48 kg。于1个月前无明显诱因出现双眼睑水肿，伴尿频，无尿急、尿痛，无寒战发热，无心慌胸闷，无咳嗽、咯痰。到当地医院就诊，给予青霉素钠静脉滴注治疗1周后，无明显缓解，遂来华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊。门诊检查:尿隐血(BLD)+++、尿蛋白质(PRO)+++;可提取核抗原(extractable nudear antigen，ENA)全套:抗核抗体(antimuclear antibody，ANA)(+)、抗双链 DNA(ds-DNA)(+);补体:C30.28 g·L-1，C40.03 g·L-1;血常规:白细胞计数(white blood cell count，WBC)3.0 ×109·L-1，血红蛋白(hemoglobin，Hb)78 g·L-1。门诊诊断为 LN，为求进一步诊治收入院。

患者患病初，精神、食欲较差，睡眠欠佳，体力下降，体质量无明显变化，大便正常，小便量可。既往史:无特殊，否认肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史。个人史:无特殊，适龄结婚，子女体健。家族史:否认家族性遗传疾病。变态反应史:无药物及食物致变态反应史。体检:体温 37℃，血压 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸率 20次·min-1，脉搏 75次·min-1，神志清楚，体检合作，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次·min-1，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无扣痛，双下肢无水肿。

1.2 入院后辅助检查实验室检查ENA全套:ANA(+)，1∶3 200斑点，抗 dsDNA(+);补体:C3为0.28 g·L-1，C4为 0.03 g·L-1;血常规:WBC 3.0 ×109·L-1，Hb 78 g·L-1;肝功能:总蛋白(total protein，TP)57.1 g·L-1，清蛋白(albumin，ALB)30.3 g·L-1，尿酸(uric acid，UA)462.7 μmol·L-1;肾功能:血液尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)25 mmol· L-1，肌酐(creatinine，Cr)169 μmol·L-1;尿常规:BLD+++、PRO+++;尿筛选:NAG 47.5 U·L-1;尿细胞学:PRO+++，红细胞(red blood cell count，RBC)形态 40%面包圈型，管型2～4/HP;24 h尿蛋白定量:7 178.5mg;空腹血糖:5.9 mmol·L-1。电解质:钙离子(Ca2+)2.03 mmol·L-1;凝血酶原时间 (prothrombin time，PT)+活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)(-);抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)(-);抗(glomerular basementmembrane，GBM)抗体(-);乙肝三系(-)。

双肾B超:双肾实质回声稍增强，体积稍增大。肾脏穿刺检查，电镜下毛细血管基底膜内皮细胞下可见块状电子致密物沉积，系膜基质增生，系膜区可见较多致密物沉积，系膜基质增生，系膜区可见较多致密物沉积;光镜:“白金耳”，浸润细胞＞5个/球，球囊黏连，肾小球膜增生样病变;免疫荧光:IgG(++)，IgM(++)，IgA(+++)，3C(+++)，C1q(++)及毛细血管袢颗粒状沉积(满堂亮)。

1.3 临床诊断该例患者诊断患有SLE，LN。

2 治疗原则

该例LN患者治疗应包括:抑制免疫反应，减轻肾小球炎症反应，改善血液高凝状态，预防及延缓肾功能恶化。

3 用药方案

口服金水宝胶囊、黄葵胶囊等中成药制剂护肾治疗;口服生血宁片纠正贫血;静脉滴注前列地尔注射液改善微循环、抗凝;大剂量糖皮质激素甲泼尼龙冲击抑制免疫，控制LN活动;冲击治疗后继续口服甲泼尼龙片巩固维持疗效。本治疗方案合理有效，患者入院15 d后体征平稳，不适症状好转，出院后带药继续治疗。

4 住院期间的药学服务

药师坚持每天药学查房，和患者面对面交流沟通，及时了解用药效果和可能的不良反应。早上提前15 min上班到病房测量血压，该患者住院期间血压一直平稳正常，基本保持约在120/80 mmHg。

患者入院第2天出现发热(体温38.4℃)，并伴有咽痛和轻微咳嗽，因第3天欲行肾活检穿刺术，需及时抗感染治疗。由于头孢呋辛钠皮试呈阳性，医师选用对敏感病原菌所致的呼吸道感染和泌尿系统感染均有效的加替沙星0.4 g，静脉滴注，qd。药师提示该药主要以原型经肾脏排出，考虑患者肾功能受损(肌酐清除率32.5 mL·min-1)，需慎用，减量为0.2 g，静脉滴注，qd［1］，临床医生予以采纳。经治疗，第4天患者体温恢复正常(体温36.6℃)，无咳嗽咽痛，肾活检后亦未感染发生。第6天停止使用加替沙星。

肾活检穿刺术是一项创伤性的检查，但在肾脏疾病的诊断、治疗和预后判断中有极其重要的地位，是确定肾脏疾病的病理类型和病变程度的“金指标”。根据卫生部公布的LN行肾穿刺活检临床路径(2009年版)［2］，肾活检前需控制血压、护肾、停止抗凝药物，必要时可止血及抗感染。药师在术前1 d查房时即提醒医生暂时停用抗凝药物，予以采纳。在止血药的选择上，药师建议使用蛇毒血凝酶，因该药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，也不激活血管内凝血因子XⅢ，因此在体内不致引起弥散性血管内凝血，不会导致血栓形成［3-4］。这对大量蛋白尿患者的血液高凝状态是有利的。术后使用蛇毒血凝酶2 000 U+5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，qd。3 d后停用止血药，继续使用前列地尔注射液10μg+5%葡糖糖注射液250 mL，静脉滴注，qd，抗凝治疗。

LN首选治疗药物是糖皮质激素，药师对患者详细交代激素治疗的意义和可能出现的不良反应，消除患者的心理包袱。患者在入院第7天行大剂量糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠1.0 g，静脉滴注，qd)冲击治疗，连续3 d。期间，药师每天详细询问患者睡眠、饮食、大便等情况，以便发现激素的不良反应及时处理。第10天患者诉胃部不适，查大便未见潜血，疑为使用糖皮质激素发生的不良反应。药师建议口服奥美拉唑胶囊20 mg，po，qd，次日患者胃部不适好转。

冲击治疗后药师建议选择口服甲泼尼龙片+来氟米特片的治疗方案［5］。来氟米特是一种新型免疫抑制药。国内外大量循证医学证明新型免疫抑制药如环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、来氟米特等，联合激素治疗LN均取得一定的疗效［5］。环孢素和他克莫司的个体差异较大，需定期监测血药浓度，长期治疗无疑加重患者的经济负担，而且肾毒性也相对较大。吗替麦考酚酯不需监测血药浓度，但价格昂贵。从治疗效果和经济角度来说来氟米特更适合该患者。此病例因白细胞相对较低(WBC 3.0×109·L-1)而未选择环磷酰胺。但在使用来氟米特中，也必须定期查肝功能和白细胞，WBC＜3.0×109·L-1时则需减量。在用法用量上，药师认为联合用药维持治疗时甲泼尼龙片应该适当减量，降低糖皮质激素不良反应，建议给予中等剂量24 mg，po，qd;来氟米特片使用时快速达到有效血药浓度，前 3 d 应为 50 mg，po，qd，以后调整为 20 mg，po，qd。上述建议医师均予以采纳并执行医嘱。第15天复查肝、肾功能，TP 57.1 g·L-1，ALB 33 g·L-1，UA 462.7 μmol· L-1，BUN 21.1 mmol· L-1，Cr 157 μmol·L-1;WBC 3.0 ×109·L-1;患者体征平稳，未诉特殊不适，予以带药出院继续治疗。