高志勇，高 慧

(延川县人民医院，陕西 延川 717200)

腹腔镜治疗慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石37例的诊治体会

高志勇，高 慧

(延川县人民医院，陕西 延川 717200)

目的分析探讨腹腔镜下治疗慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的方法及体会。方法回顾性分析我院自2005-01～2010-01期间，经手术确诊37例病例。结果顺行切除12例，逆行切除7例，顺逆结合切除15例，3例因胆囊与周围组织粘连紧密，镜下无法分离改开腹，37例术中均放置腹腔引流管，术后胆漏2例。讨论腹腔镜胆囊切除术由于创伤小，术后恢复快，已广泛应用于临床，对于慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石，掌握好适应症，有熟练的操作技术及经验，也可以广泛开展腹腔镜手术治疗该疾病。

腹腔镜；慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石；手术

腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)治疗胆囊结石、胆囊炎是目前手术治疗的最佳选择，创伤小，术后恢复快，尤其是对于一些肥胖病人，无法行小切口胆囊切除术者，最为适合。但对于慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石，由于长期的炎性刺激，胆囊与周围组织粘连紧密，致使胆囊壁浆膜下的间隙消失，胆囊壁纤维化，是行腹腔镜手术中较难处理的一种。若同时存在胆囊管嵌顿结石等因素，可造成手术困难。回顾分析2005～2010延川县人民医院诊治的37例病例，总结经验，以降低术后并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例患者系我院2005～2010期间，行手术治疗，其中男性11例，女性26例，年龄35～75岁，反复右上腹及上腹部疼痛35例，2例无明显症状，术前均行B超检查，胆囊大小为2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm，术前B超提示无液性暗区8例，经手术治疗后，证实均为慢性萎缩性胆囊炎并结石形成。

1.2 方法

全组均采用全麻，二氧化碳建立气腹后，采用常规“三孔法”穿刺法置入腹腔镜器械。进腹腔后发现胆囊与十二指肠球部、胃窦部、结肠肝区等粘连的先行顿性的分离，充分暴露出胆囊及胆囊三角区域后，仔细解剖胆囊三角区域，顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊。手术的关键是胆囊三角的解剖，萎缩性胆囊往往胆囊三角的关系不清合并有胆囊管结石嵌顿者，在分离的过程中，更容易损伤胆道系统。解剖该三角的关键是在于辨清胆囊壶腹及胆囊管的交界部位，对于难以辨清的可考虑尽量靠近胆囊壶腹钳夹或改开腹术中探查。术中避免过度牵拉胆囊，防止将胆总管牵拉移位后，误认为胆囊管而损伤胆总管。术后均放置腹腔引流管，防止术后出现胆漏及出血。

2 结果

顺行切除12例，逆行切除7例，顺逆结合切除15例，改开腹3例。37例术中均放置腹腔引流管。3例改开腹原因为胆囊与周围组织粘连紧密，镜下无法分离。术后胆漏2例，均发生在腹腔镜下胆囊切除术术后，2例平均每日引流出胆汁约80～100 ml，经积极保守治疗1周后，均无胆汁引流出，无症状及体征。顺利拔出腹腔引流管。术后2年内，均行随访，B超检查无明显的胆道狭窄，胆总管有轻度扩张，未发现结石，无症状及体征。

3 讨论

微创外科是目前外科发展的方向之一。腹腔镜下胆囊切除术是微创外科发展中最具有代表性的。在初期，由于技术水平的限制，慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的病例，被列为腹腔镜胆囊切除术相对的手术禁忌症，其手术危险性较高，难度较大，术中处置不当，可出现胆漏，出血，胆道损伤等严重并发症。

胆囊结石常规行B超检查能明确，对于萎缩性胆囊的诊断往往术中才能确诊。患者病史较长，反复发作的上腹部或右上腹部的疼痛，B超发现胆囊体积较小，或者胆囊的液性暗区消失，要高度怀疑萎缩性胆囊的可能，可进一步行口服胆囊造影，了解胆囊排空功能。如发现胆总管增宽，有黄疸病史，或肝功提示直接胆红素升高的，需要进一步行MRCP或ERCP检查。对于无结石的萎缩性胆囊炎的诊断要慎重，不排除有先天性胆道畸形的可能。

腹腔镜下胆囊切除术的手术关键是对于胆囊三角的解剖。长期反复发作的炎性反应可导致纤维组织的增生，胆囊三角可呈“冰冻样”的改变，需要与胆囊癌鉴别，对于腹腔镜下操作不熟或经验不足的医师，镜下解剖困难的，或高度怀疑胆囊癌的，可考虑改开腹手术探查。胆囊壶腹在解剖学上较为固定，在手术中较易寻找，处理胆囊三角时，可先找到胆囊壶腹，沿胆囊壶腹用分离铅向胆囊管的方向钝性分离。术者要熟悉胆道的解剖。对于大胆囊三角粘连严重，肝外胆管不易辨清时，分离应紧靠经胆囊壁进行，防止损伤肝外胆道[1]，尽量减少渗血，保持术野清晰，用电凝钩钩起组织要薄，以看见钩尖为宜。在决定上钛夹切断条索物时，可牵拉胆囊壶腹后放松，反复几次观察条索物的走形方向，辨别与胆总管的关系。但切忌过度牵拉胆囊时上钛夹，容易使正常的胆道走形移位，损伤胆总管。胆囊管完全闭锁时易将胆囊管误认为萎缩组织切断而不上钛夹易发生胆漏[2]。当胆囊动脉与胆囊管粘连紧密，镜下难以将两者分离，可一并用钛夹夹闭，切断。胆囊动脉解剖和离断的原则也是紧贴胆囊颈、胆囊壁，以避免损伤异位起始的肝右动脉[3]。慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石由于病史较长，反复的炎症刺激，胆囊壁往往解剖结构不清，浆膜下的间隙消失。部分病人的胆囊萎缩严重，陷入肝脏较深，此时不要强行行完整的胆囊切除术，容易损伤走形表浅的肝右静脉或右肝管，导致胆漏和难以控制的出血。可靠进胆囊壁分离，行胆囊大部分切除或胆囊粘膜切除术。胆漏是术后并发症中较为常见也比较严重的一种，笔者认为术后常规放置腹腔引流管能有效预防术中难以处理而至的胆漏引起的发热、感染等。

[1]Calvete J,Sabater L,Camps B,et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve[J].Surg Endosc,2000,14(7):608-611.

[2]Carroll BJ,Birth M,Philips EH..Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result inlitigation[J].Surg Endosc,1998,12(4):310-314.

[3]柯重伟,沈炎明,郑成竹,等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点[J].中国实用外科杂志,1994,14(11):687-689.

R657.4

A

1672-2639(2011)03-0024-01

2011-08-09；责任编辑赵菊梅]