梅永新 沈建国

·临床研究·

超声乳化术治疗小梁切除术后并发白内障的临床观察

梅永新 沈建国

目的观察超声乳化白内障吸出术联合后房型人工晶状体植入术治疗小梁切除术后并发白内障的临床疗效。方法回顾性分析小梁切除术后并发白内障患者21例(22只眼)，行透明角膜切口晶状体超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术。随机选取同期单纯老年性白内障50例作对照，随访1个月至1年，对比术前、术后视力，观察术后角膜内皮细胞数量、前房深度、前房角宽度和眼压变化。结果术后视力均有不同程度提高；22只眼术后眼压均控制正常，与对照组相比差异无统计学意义(Pgt;0.05)；术后角膜内皮细胞丢失数(320±84)个/mm2，对照组为(338±78)个/mm2；两者差异无统计学意义(Pgt;0.05)；术前前房深度平均(2.14±0.10) mm，术后平均(3.30±0.28) mm，差异有统计学意义(Plt;0.05)；术后前房角比术前明显变宽。结论超声乳化术治疗小梁切除术后并发白内障手术安全、疗效可靠。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：35-37)

小梁切除术； 超声乳化白内障吸除术； 白内障

青光眼是目前常见的致盲眼病，临床上对青光眼术后并发白内障的患者有多种手术方法。随着白内障超声乳化吸除手术不断完善，并发症逐步减少，使闭角型青光眼术后并发白内障患者有了更好的手术效果。我科自2007年1月至2009年5月对青光眼小梁切除术后并发白内障21例(22只眼)，应用透明角膜切口晶状体超声乳化白内障吸出术联合人工晶状体植入术。回顾性分析其临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月至2009年5月，我科收治青光眼小梁切除术后并发白内障21例(22只眼)，其中男性9例、女性12例；年龄50～78岁，平均62岁。所选病例都有青光眼小梁切除术病史，滤过泡按Kronfeld分型Ⅰ型3只眼，Ⅱ型12只眼，Ⅲ型5只眼，Ⅳ型2只眼。20例术前未用药物，眼压控制良好，眼压12～22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；2只眼并发虹膜节段性萎缩，前房角为窄角，部分关闭，用0.25%倍他洛尔，2次/d,控制眼压20 mm Hg左右。术前视力光感至指数10只眼，0.02～0.08有6只眼，0.1～0.15有6只眼，该组病例晶状体都明显混浊。据LOCSⅡ白内障分级标准，核硬度Ⅱ级9只眼，Ⅲ级核10只眼，Ⅳ级核3只眼，都属晶状体超声乳化吸出术的适应证。随机选取同期单纯老年性白内障50例(50只眼)对照，其中男性21例、女性29例；年龄52～78岁，平均63岁。都没有青光眼史。核硬度Ⅱ级12只眼，Ⅲ级核35只眼，Ⅳ级核3只眼，两组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。比较两组术前、术后视力，眼压及角膜内皮细胞数量的变化，前房角宽度、前房深度的变化。

1.2 方法 术前复方托吡卡胺滴眼液扩瞳，常规行球后麻醉或球周麻醉加0.5%爱尔卡因表面麻醉后，所有手术均由同一位操作熟练的手术者完成。行长约3.2 mm的颞侧透明角膜切口及角膜缘内辅助切口，前房内注入黏弹剂后，行直径约5 mm的连续环形撕囊，水分离水分层后采用超声乳化仪行原位乳化劈核术。由自动灌注/抽吸系统清除晶状体皮质，在囊袋内植入后房型AMO人工晶状体。利用黏弹剂及粘弹剂针头作房角360°分离后抽吸出黏弹剂，切口水密。所有患者手术后第1天局部滴用妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液，4次/d，连续使用2周。

检测由专人负责，自动算出均值和标准差。眼压测量以日本Topcon CT80型非接触眼压计，房角以Goldmann房角镜检测，角膜内皮细胞以日本Topcon公司SP-2000非接触型角膜内皮细胞镜测量中央区角膜内皮细胞数量，前房深度采用Haagstreit900型裂隙灯所附前房轴深测量器。测定时间为上午9:00～10：00，检查对照组术前、术后相关参数的变化。

1.3 统计学处理 运用SPSS13.0软件，手术前后的检查结果采用配对t检验，房角分类构成情况采用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后视力均有不同程度提高，其中视力低于0.1者1只眼，0.1～0.2者5只眼，0.3～0.6者14只眼，0.8～1.0者2只眼。1例术后矫正视力差者，眼底检查发现视乳头颜色较苍白。术前眼压12～22 mm Hg，术后22只眼稳定在10～21 mm Hg，术后与对照组差异无统计学意义(Pgt;0.05)，期间眼压均控制良好(表1)。

表1 试验组与对照组的眼压情况(mm Hg)

术前试验组角膜内皮细胞数量1780～2300个/mm2，平均(2120±302)个/mm2，对照组为(2246±282)个/mm2，两者差异有统计学意义(t=-1.709，Plt;0.05)；术后90 d试验组角膜内皮细胞为(1804±306)个/mm2，对照组为(1986±241)个/mm2，两者差异有统计学意义(t=-2.502，Plt;0.05)；试验组角膜内皮细胞丢失数为(320±84)个/mm2，对照组为(338±78)个/mm2，两者差异无统计学意义(t=-0.881，Pgt;0.05)。

术前前房角镜检查，根据Scheie房角分类，本组病例中，窄Ⅱ2只眼，窄Ⅱ～Ⅲ者6只眼，其中前房角粘连闭合lt;1/2周者4只眼，前房角粘连闭合gt;1/2周者2只眼；窄Ⅲ～Ⅳ者14只眼，前房角粘连闭合gt;1/2周。术后前房角大于窄Ⅱ者11只眼，前房角粘连闭合gt;1/2周2只眼；窄Ⅱ～Ⅲ者5只眼；窄Ⅲ～Ⅳ者6只眼。按前房角宽度构成比进行统计检验，差异有统计学意义(χ2=9.522，Plt;0.05)。术后前房角比术前明显变宽，前房角部分粘连开放。

术前前房深度2.04～2.24 mm，平均(2.14±0.1)mm；术后前房深度(3.02～3.58)mm，平均(3.30±0.28)mm。术前、术后行统计检验，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

结膜滤过泡在手术前后大小无明显变化，未发生破裂等情况。全部患者均未发生后囊膜破裂、视网膜脱离、角膜失代偿等严重并发症。6只眼术后早期发生角膜轻度水肿，经保守治疗后均在3 d内恢复正常。

3 讨论

青光眼小梁切除术后并发白内障，在临床上发病率很高，且多见于50岁以上老年人，这两种病都是眼科致盲的重要疾病。由于小梁切除术后房水代谢的改变，眼前段解剖结构异常，加重、加快了老年性白内障的发生，所以如何准确治疗，对提高患者的视力及防治眼压的升高非常重要[1-2]。对其治疗的手术方法很多，由于白内障超声乳化术技术的成熟，已成为本病的主要治疗方法。且在青光眼和白内障同时存在的情况下，晶状体因素在急性闭角型青光眼的发病中起着重要作用。本研究虽然有小梁切除术史，但解除晶状体因素可从发病机制上更有效阻止闭角型青光眼的发生和发展[3]。

超声乳化白内障吸除术具有切口小、眼内干扰少、前房稳定性好，尤其对滤过泡影响小，且眼部反应轻、角膜散光小、术后恢复快等优点。本组病例术后最佳矫正视力都有不同程度提高，无一例术后发生浅前房、前房出血、滤过泡破裂等并发症。由于白内障摘出联合人工晶状体植入术是以不足1.0 mm厚度的人工晶状体替代约5.5 mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移[4]，从而解除瞳孔阻滞状态。同时由于患者存在不同程度的周边虹膜前粘连和前房角关闭，术中有意识地在周边前房注入黏弹剂，可起到分离房角的作用，或应用灌注液的压力使房角再次开放[5-6]。若开放部位的小梁网功能及开放范围可满足流出的需要，可维持正常眼压，有利于避免青光眼的复发。本组病例随访术后1个月及1年后眼压控制良好。我们观察到前房加深，前房角增宽，部分粘连的房角重新开放，可能与此有关。青光眼小梁切除术后由于滤过泡的存在且部分滤过泡壁薄，所以术中选用颞侧透明角膜切口远离滤过泡，及维持灌注稳定避免术中损伤很重要[7]。

此类患者由于过去眼压增高会对角膜内皮细胞造成损伤，特别是有过大发作的急性闭角型青光眼，会减少角膜内皮细胞数量，降低其质量，较普通白内障超声乳化摘出术发生角膜失代偿的概率要大。超声乳化术的逸散能量对角膜内皮细胞的损伤较大，易致角膜内皮细胞丢失。此类患者往往前房浅，术中操作对角膜内皮细胞也有潜在的损伤危险，易造成术后角膜水肿。本试验组22只眼行晶状体超声乳化术对角膜内皮细胞丢失数量与对照组差异无统计学意义，可能与超乳手术灌注稳定维持前房较好有关。另外，手术中我们应用了“软壳”技术以减轻对角膜内皮细胞和虹膜的损伤，应用黏弹剂对角膜内皮细胞的保护，维持较深的前房，还与术者熟练的手术技巧有关。对此组病例乳化特殊处理技巧主要有：①安全距离控制，整个乳化操作过程中严格控制探头位置，维持囊袋内操作；②优化探头切面方向，使切面方向保持向下或者侧位，避免探头切面向上；③零距离能量启动，乳化能量的释放时机选择在探头充分抵近、接触并施加负压固定靶物后。经以上方法，所有患者术后视力明显提高，前房加深，短期内角膜内皮细胞水肿都消退，未出现角膜失代偿、眼压升高、滤过泡破裂、明显的前房炎性反应等并发症，与对照组相似，也与相关文献报道相似[8-9]。况且术后角膜内皮细胞数量均远大于代偿临界值，角膜内皮细胞代偿功能存在，与对照组无明显差异。所以只要合理掌握适应证，手术准确操作具有良好的安全性和疗效[10]。

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[7]牛雪红，荆永杰.青光眼术后白内障超声乳化术的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2006，24(1):59-60.

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[10]朱福景,刘静薇,王鑫峥,等.青光眼滤过术后角膜缘切口手术治疗白内障的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2010,18(5)：416-418.

2010-11-18)

(本文编辑 诸静英)

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Clinicaleffectofphacoemulsificationonpatientswithcomplicatedcataractaftertrabeculectomy

MEIYong-xin,SHENJian-guo.DepartmentofOphthalmology,NanxunPeople′sHospital,Huzhou313009,China

Corresponding author：MEI Yong-xin, Email:MeiYongX@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of phacoemulsification combined with posterior chamber intraocular lens implantation on cataract after trabeculectomy.MethodsTwenty-one patients (22 eyes) with cataract after trabeculectomy (experimental group) were exerted with phacoemulcification combined with posterior chamber intraocular lens implantation. Fifty patients with senile cataract

the same operation and were chosen randomly as the control group. All individuals were followed up for 1 month to 1 year. The pre- and postoperative visual acuity, endothelial cells, anterior chamber depth,anterior chamber angle width and intraocular pressure (IOP) was observed.ResultsThe visual acuity improved in all eyes after the operation. The IOPs in 22 eyes were all controlled to normal, with no significant difference compared with those in the control group(Pgt;0.05).The endothelium cell loss was 320±84/mm2in the experimental group and 338±78/mm2in the control group, with no significant difference between them (Pgt;0.05). The anterior chamber was significantly deepened after the operation with the average depth increasing from (2.14±0.10) mm to (3.30±0.28) mm (Plt;0.05).The anterior chamber angle was widened significantly.ConclusionsPhacoeniulsification combined with posterior chamber intraocular lens implantation could be safe and effective for patients with cataract after trabeculectomy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:35-37)

Trabeculectomy; Phacoemulsification; Cataract

浙江省湖州市南浔人民医院眼科 湖州 313009

梅永新(Email：MeiYongX@163.com)