蒋开平

运用“春夏养阳 秋冬养阴”理论干预治疗慢性HBV 感染免疫耐受的探讨

蒋开平

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染免疫耐受的干预治疗正受到临床高度关注。通过分析慢性HBV感染免疫耐受的治疗现状，结合临床实践，提倡从长计议，引入基于“春夏养阳，秋冬养阴”理论的中医综合治疗方案进行整体干预治疗，内容包括：辨证论治基本方药、宗李时珍之说因时选择用药、按药物属性因时选择用药、因时调整治法方药以及因时调摄精神、因时调摄起居、因时调摄形体锻炼、因时调摄饮食等身心调摄项目。通过该方案的综合治疗，部分慢性HBV感染免疫耐受患者，可不同程度出现免疫耐受被打破的现象，若不能有效实现HBeAg血清学转换，还可为继续使用抗病毒西药制剂谋求较好的切入点，从而提高HBV抗治疗的成功率。

春夏养阳；秋冬养阴；乙型肝炎病毒；免疫耐受

Abstract：The intervention treatment of immune tolerance in patients with chronic HBV infection are being clinical attened. By analyzing the status quo of the treatment in immune tolerance patients with chronic HBV infection, combined with clinical practice, the author introduced a integrated therapy program based on the “supporting Yang in spring and summer, supporting Yin in autumn and winter” theory of TCM, in which there were basic recipe based on the theory of TCM, the medicine experience of Li Shi Zhen's , the selection of medication in different season according to drug-like properties,the adjustment of treatment or recipe in different season and the the physical and psychological adjustment in different season ---- the spirit , the living ,the physical exercise,the diet and so on. Treated by the program, some patients with chronic HBV infection can occur a broken phenomenon of immune tolerance to a certain extent. If the serum conversion of HBeAg can not be effectively achieved in these patients, a better opportunity for anti-HBV treatment of western drugs may be seeked so as to enhance the success rate of anti-HBV treatment .

Key words：Supporting Yang in spring and summer；Supporting Yin in autumn and winter；Hepatitis B virus（HBV）；Immune tolerance

免疫耐受是乙型肝炎慢性化的最主要机制，其形成既有宿主因素、也有病毒因素[1]。慢性HBV感染免疫耐受的主要群体为 HBeAg阳性慢性 HBV携带者和部分HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。这类患者由于对抗HBV治疗西药制剂（干扰素或核苷类似物）的应答较差，长期使用具有难以规避副作用、耐药、成本效益差等不利因素，故不主张治疗者占据多数，仅须长期随访观察，待血清ALT水平升高或肝活检发现活动性炎症时才开始治疗[2]。一些探索性治疗虽时有报道，但整体疗效仍相当有限[3]。目前，我们必须面对的现实是：该类患者不仅肝组织学正常者较少，且长期处于高病毒载量状态，而高病毒载量状态又与慢性肝病不良预后（肝功能失代偿、肝硬化、肝癌）关系密切[4]。因此，从提高患者生存质量角度出发，该类患者应该从长计议，积极运用中医综合疗法进行整体治疗，这也是笔者或大部分中医同仁治肝病的观点[5]。根据多年临床实践，兹拟中医“春夏养阳，秋冬养阴”理论为指导，对慢性HBV感染免疫耐受的干预治疗进行探讨。

1 “春夏养阳，秋冬养阴”理论的引入

1.1 理论溯源 “春夏养阳，秋冬养阴”出自《黄帝内经·素问•四气调神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”。“春夏养阳，秋冬养阴”理论，历代医家从不同角度立论，充分发掘经旨，形成了不同观点，对后世临床引申应用产生了深刻影响。若从切中“法于阴阳”的原文原意分析，当推明·马莳《黄帝内经素问注证发微》中的阐述：“春夏而有养生养长之道者，养阳气也；秋冬而有养收养藏之道者，养阴气也。”即春夏当顺其生长之气，以养阳气；秋冬当顺其收藏之气，以养阴气。该理论不仅对中医养生学有重要意义，对中医临床治疗学的价值亦不可忽视：如应用“春夏养阳，秋冬养阴”理论指导顺时养生，已逐步为中医养生学界或中医“治未病”领域所推崇；指导临床因时辨证立法和因时选择用药；冬病夏治，夏病冬治，等等。

1.2 应用“春夏养阳，秋冬养阴”理论治疗慢性 HBV感染免疫耐受的必要性 ①免疫耐受是慢性 HBV感染的重要特征，罹患人群众多，临床必须高度重视。②中西医界目前对慢性HBV感染的处理侧重药物治疗，理想方案有限，非药物疗法涉及更少。③慢性HBV感染患者，心理健康面临折磨[6]，可通过神经-内分泌-免疫系统网络而不同程度干预人体的免疫应答。专科医师对此虽有意识，但却力不从心。④慢性HBV感染患者，对精神情志、饮食起居、形体锻炼等药物之外的身心调摄较为关注，而临床尚无理想方案实施。⑤中医对慢性疾病特别是在免疫功能调节方面的治疗优势，逐步获得行业认可。⑥中医学特色除强调辨证论治外，更重视整体观念。人和自然界是一个有机整体，随四时变化厘定治法、斟酌方药及调摄身心，方能切中“天人合一”之宗旨。⑦慢性HBV感染免疫耐受患者，病情缠绵、疗程漫长，单一式的辨证论治药物治疗，难以适应错综复杂的病情变化，从长计议拟定中医综合治疗方案提上议事日程。⑧“春夏养阳，秋冬养阴”理论在中医养生学中推崇备至，而对慢性病综合治疗的指导作用则呼声不高甚或被遗忘。⑨慢性 HBV感染免疫耐受是最常见的难治性慢性疾病之一。中医综合治疗不仅要强调基于四诊的辨证论治，更要关注法于“天人合一”的整体观念，随四时变化而厘定治法、化裁方药、调摄身心。

有鉴于此，可引用“春夏养阳，秋冬养阴”理论治疗慢性HBV感染免疫耐受。

2 临床实施

2.1 辨证论治 慢性 HBV感染免疫耐受的中医病机不外正虚、邪实二端。正虚偏于肝脾肾虚损、气血阴阳不足；邪实趋向湿、热、痰、毒。临床上，中医证型单一出现频率不高，多为两个或两个以上证型兼夹显现，须仔细辨别。一般而言，以湿热蕴结、肝郁脾虚为最主要或最基本的演变证型[7]。湿热蕴结，宗叶天士“分消上下”之意，选温胆汤分消走泄；肝郁脾虚，选逍遥散疏肝健脾。二方合用切中病机主体，故可以作为基本方，并根据兼证情况适当化裁。热毒炽盛者，加叶下珠、虎杖、金银花；兼气虚征象者，加黄芪；兼阴虚征象者，去枳实，加生地黄、麦冬；兼肾虚征象者，加菟丝子、仙灵脾；兼瘀血征象者，加姜黄、丹参，等等。

2.2 因时论治

2.2.1 宗李时珍之说，因时选择用药 宗李时珍《本草纲目•卷一•序列上•四时用药例》之说，在辨证论治基本方基础上：春季，加辛温之薄荷、荆芥以顺春升之气；夏季，加辛热之香薷、生姜以顺夏浮之气；秋季，加酸温之乌梅以顺秋降之气；冬季，加苦寒之黄芩、知母以顺冬沉之气。

2.2.2 按药物属性，因时选择用药 《素问•阴阳应象大论》：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则为热。壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”因此，春夏可适当择用轻清升浮气薄之品以养阳，秋冬则灵活斟酌重潜沉降味厚之辈而养阴。

2.2.3 在辨证基础上，因时调整治法方药

2.2.3.1 春夏 ①温补阳气，适当选择黄芪、桂枝、仙灵脾、巴戟天等温补肝气肝阳之品，剂量不宜过大，或合用小柴胡汤、桂枝汤、小建中汤等方剂。②祛湿养阳，根据舌脉及临床症状，判定湿滞多寡，适当选择厚朴、广藿香、苍术、豆蔻、茯苓、泽泻等苦燥、芳化、淡渗之品，或合用平胃散、五苓散、二陈汤等方剂，寓前贤“通阳不在温，而在利小便”之旨意。

2.2.3.2 秋冬 ①滋补阴精，适当选择熟地黄、山萸肉、何首乌等药味，或六味地黄汤、左归丸等方剂。②润燥养阴，适当选择沙参、麦冬、瓜蒌仁等药味，或一贯煎、芍药甘草汤等方剂。

2.3 身心调摄 身心调摄，是慢性 HBV感染免疫耐受患者临床治疗必须重视的问题。《素问•四气调神大论》中[7]春三月……”、“夏三月……”、“秋三月……”、“冬三月……”的精辟论断，囊括了因时调摄精神、因时调摄起居、因时调摄形体锻炼、因时调摄饮食等身心调摄的主要内容，极具特色。临床实践中，应积极引用，并以健康处方形式实施[12]。

表1 “慢性HBV感染免疫耐受患者”中医健康教育处方

3 疗效观察

慢性HBV感染免疫耐受患者，病程漫长，需长期治疗，故治疗时间段要覆盖春、夏、秋、冬四个时节，疗程至少一年以上。治疗后，凡 ALT ＞2倍正常值上限，HBeAg定量水平较治疗前下降50%以上或HBV DNA定量水平较治疗前下降1个log10以上者，即可视为慢性HBV感染免疫耐受被打破。其中，ALT升高与否及 ALT升高水平何如是重要判定指标。HBV DNA水平的下降，则不完全同步于ALT水平的升高，常有一定的滞后性甚或短期内变化不，HBeAg水平的下降又常滞后于 HBV DNA水平的下降。此外，还可通过外周血树突状细胞（DC）功能、CTL活性、Th1/TH2细胞因子等指标的观察，佐证免疫耐受被打破的可能机制。心理健康测评（SCL-90）、生活质量调查（SF-36）[8]，不仅有助于了解患者身心健康的恢复情况，还可与免疫耐受被打破的强弱程度进行相关性分析。

4 后续措施

4.1 适当“呵护”免疫清除期 对慢性 HBV感染或慢性乙型肝炎而言，ALT不单是炎症损伤的提示，更是衡量机体免疫状态的重要指标[2]。当ALT升高时，机体可能处于免疫激活期或免疫清除期，有时则预示着会出现血清HBV DAN载量下降或阴转甚至出现HBeAg血清学转换的较好治疗应答效果。之后，ALT则会随着病毒的清除或病毒复制的被抑制而较快恢复正常，即所谓“不降酶而酶自降”[9]。因此，中医论治慢性HBV感染时，宜适当呵护免疫清除期。

4.2 权衡利弊，规避风险 血清的 ALT“提升”，并不是毫无顾忌地升而不止，须同时对 BIL、TCH、GLU、ALB、PT等肝功能指标及患者的自觉状态进行严密观察，当有肝功能失代偿趋向或难以获得血清 HBV DAN载量下降、阴转及HBeAg血清学转换等疗效时，应及时调整治疗方案，以免得不偿失。故中医论治慢性HBV感染出现ALT升高时，宜权衡利弊，规避风险，随机应变。

4.3 甄别药物性肝损伤 中医论治慢性 HBV感染时而出现的ALT升高，在短期内虽预示着肝脏炎症性病变有加重的可能，但尚无肝功能失代偿的风险，因BIL、TCH、GLU、PT、ALB等肝脏储备功能指标大都处于正常范围；同时，GGT、ALP等指标亦波动不大，药物性肝损伤特点不明显，故此种ALT升高现象属治疗过程中的正常反应，而非药物性肝损伤。当出现HBeAg血清学转换后，ALT可在较短时间内恢复正常并少有波动，其长期预后可望进一步改善。

4.4 为抗病毒西药制剂发挥最佳效应搭建平台 中医论治慢性HBV感染而出现的ALT升高，与干扰素、核苷类似物等抗病毒药物治疗“大三阳”慢乙肝患者时，ALT水平较高者往往能获得较好治疗应答效果的理念有相通之处；另一方面，对中医论治慢性HBV感染而出现ALT升高、但不能达到HBeAg阴转或血清学转换的患者而言，还可为继续使用干扰素、核苷类似物等抗病毒西药制剂谋求较好的切入点，从而提高这类药物治疗的成功率。

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Stuady on Theories “Supporting Yang in spring and summer, Supporting Yin in Autumn and Winter” Put to Use in Immune Tolerance Patients with Chronic Hepatitis B virus (HBV) Infection

Jiang Kaiping Department of Liver Disease , Foshan Hospital of TCM , Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM , Foshan 528000 ,China

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.01.001

1672-2779（2011）-01-0001-03

2010-10-29）

广州中医药大学附属佛山中医院肝病科（528000）