范博园

世界卫生组织 (WHO)指出，居民80%以上的健康需求可以在基层得到解决［1］。WHO在总结英国等国家开展社区卫生服务经验的基础上于20世纪70年代末提出了卫生服务的社区方向，作为推进初级卫生保健的重要方法和途径［2］。我国政府最早提出社区卫生服务的观点是在1997年召开的全国卫生工作会议《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中。2002年印发的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中指出:根据居民需求，社区卫生服务机构要积极应用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术，充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势，形成了中医药社区卫生服务的全新局面。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革》中又明确提出了鼓励中医药和民族医药发展，倡导发挥中医药简、便、验、廉在社区卫生服务中的作用。像太原市迎泽区中医医院在社区卫生服务中就彰显其中西医结合特色［3］:发挥了中西医结合优势和特色，采用中西医结合方法防治疾病，切实为居民提供了安全、有效、便捷、廉价的社区医疗服务，得到了桥东社区居民的广泛认可，深受患者好评。研究也表明中医药在社区卫生服务发展过程中存在一些困难，主要是:社区卫生服务机构中医服务项目尚未形成体系，中医药优势项目开展还十分薄弱;中西医两法防治疾病的社区卫生服务人员缺乏;中医适宜技术的推广不足和覆盖面窄等。针对以上问题，本课题组特此开展中医药在社区卫生服务中的调研科研项目。希冀通过这次调研能为苏州市政府各相关部门出台政策提供参考依据;也为全国社区全面推进中医药政策提供依据，并对中医药发展提出合理化建议;使中医药能以更好的方式为社区居民提供服务，提高社区居民总体健康水平。

1 对象与方法

1.1 调查对象 根据苏州市市区经济文化发展状况，分为老城区和非老城区，再依据老城区和非老城区的市辖区能否提供中医药服务为抽样条件抽取能提供中医药服务的金阊区留园街道居民、相城区黄桥街道居民及不能提供中医药服务的平江区城北街道、苏州工业园区唯亭镇居民为本次居民调查对象，了解社区中医药服务的需求情况;为了解苏州市社区中医药服务的供给情况，又因社区卫生服务中心服务半径为该社区范围，苏州市中医院承担了部分社区服务责任且其服务半径覆盖整个苏州市，故抽取金阊区留园街道社区卫生服务中心医务人员、相城区黄桥街道社区卫生服务中心医务人员，以及苏州市中医院医务人员为本次医务人员调查对象。

1.2 研究方法 于2010年7—8月采用偶遇抽样调查，共随机抽取630名社区居民;回收有效问卷619份，有效回收率为98.25%。医务人员调查采用典型调查，共随机抽取169名医务人员。回收有效问卷166份，有效回收率为98.22%。问卷内容包括性别、户籍、年龄、工作地点、职位等基本信息，包括对中医药认知的程度、对中医药优劣势的看法、对中医药服务治疗效果的评价等内容。

1.3 统计学方法 回收后的问卷经过核对后编码，问卷的数据资料通过EpiData 2.1输入计算机，再导入SPSS 16.0软件进行资料的统计与分析。此次调研的资料分析运用了比较、归纳等定性方法与描述性统计、相关分析等定量方法。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

基于社区卫生服务是为当地社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，但仍会涉及流动人口的卫生服务，所以此次居民调查以本地户籍人口为主，对本地户籍、常住流动和短期流动人口的调查对象比例控制在15:3:2的范围内。实际调查结果为本地户籍460人 (74.79%)、常住流动人口91人 (14.80%)、短期流动人口64人 (10.41%)，部分缺失。

2.1.2 居民性别和年龄 共调查男性310人，占50.82%，女性300人，占49.18%，缺失9人。20岁及以下40人，占6.48%，21～40岁有343人，占55.59%，41～60岁有177人，占28.69%，60岁以上有57人，占9.24%，缺失2人。

2.1.3 医务人员分布、性别和工作职位 其中，苏州市中医院共100位医务人员，占60.24%;黄桥街道社区卫生服务中心共35位，占21.08%;留园街道社区卫生服务中心共31位，占18.68%。男性医务人员53人 (31.93%)，女性医务人员113人 (68.07%)。其中，初中以下学历的医务人员有2名，占1.21%，高中、中专学历的医务人员有16名，占9.70%，大专学历的医务人员有57名，占34.55%，本科学历的医务人员有76名，占46.06%，而研究生及以上学历的医务人员有14名，占8.48%，缺失1人。

2.2 中医药在社区卫生服务中的需求

2.2.1 居民对社区中医药认知的程度

2.2.1.1 居民对中医药的信任度 近三分之二 (65.48%)的居民表示对中医持“相信” (55.43%)或“很相信”(10.05%)的态度，“不相信”和“很不相信”的居民仅为3.40%和0.16%，说明社区居民对中医普遍有较高的信任度，中医药有着深厚的群众基础。不同地区对中医药信任程度没有统计学差异 (χ2=8.71，P＞0.05)，即社区居民对中医药普遍持信任态度，具体见表1。

表1 中医信任程度与居民分布的列联表［n(%)］Table1 Distribution of faith degree toward traditional Chinese medicine among the resident

2.2.1.2 居民对社区提供中医服务的知晓度 相城区 (76/157)和金阊区 (63/152)居民都不到一半知道该区社区卫生服务机构能提供中医服务。可见，社区居民对社区中医服务的知晓度较低。总体而言，有近半的居民对社区卫生服务机构能否提供中医服务并不了解。相城区黄桥街道居民对该社区卫生服务中心能提供中医服务的知晓度虽最高，但也仅为48.41%;金阊区留园街道的社区居民仅41.45%认为该社区卫生服务机构能提供中医服务。不同地区对于社区卫生服务机构提供中医服务的知晓度有统计学差异 (χ2=28.06，P＜0.05)，即地区差异影响居民对社区卫生服务机构提供中医服务的知晓度，具体见表2。

大肠杆菌病是危害家禽健康和存活的高发疾病，经常会与其他类型的疾病混合交叉感染，致使家禽出现败血和腹泻等症状，如果不对该病症提高重视，不仅会影响家禽的健康，甚至还会引发禽类大量死亡。因此，养殖户在日常养殖过程中需要对家禽疾病产生的各项情况进行全面的记录，从而在家禽患病期间能够根据禽类大肠杆菌病的发病症状采取有效的防治措施进行治疗。

表2 居民对社区卫生服务机构提供中医项服务的知晓度与居民分布的列联表［n(%)］Table2 Familiarity distribution of community traditional Chinese medicine service among the residents

2.2.1.3 居民对社区提供中医药的需求 社区居民对各项中医药服务都有较高需求，居民希望社区卫生服务机构提供多元化的社区中医药服务。其中，居民对中成药的需求最高，有48.61%，有将近一半的居民，余下依次为中草药(46.82%)、针灸 (45.51%)和推拿按摩 (41.76%)，具体见表3。

表3 居民对社区中医药需求服务项目百分比表［n(%)］Table3 Residents demand of community traditional Chinese medicine service in percentage

2.2.2 居民对社区中医药优劣势的看法

2.2.2.1 居民认为中医药在社区的有利形势 调查结果显示，社区居民认为中医药在社区的最大优点是毒副性小，有46.69%，其次为标本兼治和疗效好，分别占31.02%和29.56%。在各年龄段中，除了年龄在20岁及以下的居民认为中医药在社区最大优点是有保健作用，其他年龄段的居民都认为中医药在社区的最大优点是毒副性小。不同年龄段对于中医药在社区的优点有统计学差异 (χ2=65.64，P＜0.05)，即不同年龄对社区中医药的优点看法不同，具体见表4。

表4 居民对社区中医药优势看法与年龄的列联表［n(%)］Table4 Attitude towards the advantages of community traditional Chinese medicine among different ages

2.2.2.2 居民认为中医药在社区的不利形势 所有调查对象中，49.43%的居民认为中医药在社区最不利的方面是疗效较西医慢，其次为煎药麻烦。不同的年龄段中，除了20岁及以下居民认为中医药在社区最大不足是煎药麻烦，其他年龄段的居民都认为中医药在社区的最大不足是疗效较西医慢。不同年龄段对于中医药在社区的不足有统计学差异 (χ2=32.75，P＜0.05)，即不同年龄对社区中医药的缺点看法不同，具体见表5。

2.2.3 居民对社区中医药服务治疗效果的评价 在调查到的对象中，近半的居民表示过接受过社区中医药服务，其中所有接受过社区中医药服务的居民认为效果很好的为40.75%，认为没有效果的为5.82%，具体见图1。可见，在接受过中医药服务的社区居民普遍对社区中医药服务效果评价很好，且认为社区提供的中医药服务没有效果的人数极少。

2.3 中医药在社区卫生服务中的供给

2.3.1 医务人员对社区中医药认知的程度

2.3.1.1 医务人员对社区中医药的支持度 有84.15%的医务人员表示支持社区卫生服务机构提供中医药服务。可见，医务人员对社区提供中医药服务有很高的支持度。尤其是基层社区医务人员比苏州市中医院的医务人员支持度高。不同医疗机构医务人员对社区卫生服务机构提供中医药服务的支持程度有统计学差异 (χ2=9.93，P＜0.05)，即医务人员支持社区提供中医药服务，社区医务人员支持度远高于苏州市中医院，具体见表6。

表5 居民对社区中医药劣势看法与年龄的列联表［n(%)］Table5 Attitude towards the disadvantages of community traditional Chinese medicine among different ages

图1 社区卫生服务机构提供中医药服务情况的百分比饼图Figure1 Pie chart for the situation of community health service and its effects

2.3.1.2 医务人员对社区中医药的建议 医务人员也希望社区能提供多元化的中医药服务，只是各项服务项目的支持程度略不同于居民。医务人员建议开展的社区中医药服务项目中百分比最高的是推拿按摩，占86.75%。余下依次为:针灸(85.34%)、火罐 (68.05%)、中成药 (64.46%)，具体见表7。

表6 医务人员对社区卫生服务机构提供中医药服务的支持程度与分布的列联表 ［n(%)］Table6 Distribution of support toward community traditional Chinese medicine service among health worker

表7 医务人员建议提供社区中医药的服务项目百分比表［n(%)］Table7 Suggestions from health workers concerning the types of community traditional Chinese medicine service

2.3.2 医务人员对社区中医药优劣势的看法

2.3.2.1 医务人员认为中医药在社区的有利形势 医务人员认为中医药在社区最大优点是有保健作用，占63.25%;其次为毒副性小和可以未病先防，分别占56.02%和51.20%。不同医疗机构医务人员对于中医药在社区的优点无统计学差异(χ2=10.33，P ＞0.05)。具体见表8。

表8 医务人员对社区中医药优势看法与所在机构的列联表［n(%)］Table8 Attitude towards the advantages of community traditional Chinese medicine among health workers from different organizations

2.3.2.2 医务人员认为中医药在社区的不利形势 医务人员认为中医药在社区最不利的方面是疗效较西医慢，有52.76%;其次为不便于携带和服用，占41.10%。不同医疗机构医务人员对于中医药在社区的优点有统计学差异 (χ2=21.98，P＜0.05)，即不同医疗机构的医务人员认为中医药在社区的不足方面不同。苏州市中医院医务人员、黄桥街道社区卫生服务中心医务人员认为中医药在社区最大不足是疗效较西医慢，留园街道社区卫生服务中心的医务人员认为中医药在社区的最大不足是煎药麻烦，具体见表9。

表9 医务人员对社区中医药劣势看法与所在机构的列联表［n(%)］Table9 Attitude towards the disadvantages of community traditional Chinese medicine among health workers from different organizations

2.3.3 医务人员对社区医师待遇水平的评价 医务人员对社区医师的待遇水平满意度并不高，所有调查的医务人员中认为“低”有16.13%， “很低”的医务人员有15.48%。调查显示，黄桥街道社区卫生服务中心20.59%的医务人员认为待遇“很低”，17.65%认为“低”;留园街道社区卫生服务中心的40.74%的医务人员认为社区医师的待遇“很低”，25.93%的医务人员认为社区医师的待遇为“低”。不同地区医务人员对社区医师的待遇评价差异有统计学意义 (χ2=29.157，P＜0.01)，具体见表10。

表10 社区医师待遇看法与医务人员分布的列联表［n(%)］Table10 Attitude towards the salaries of community physicians among health workers from different organizations

3 讨论与建议

以上调查结果的数据显示居民对中医服务较为认可，尤其是接受过中医药服务的社区居民普遍对社区中医药服务效果评价很好。这也明显体现了中医药在社区中“简、便、廉、验”的特点。但通过此次调查，我们也发现中医药服务进社区仍存在着一些问题。

3.1 讨论

3.1.1 居民对社区中医药服务知晓度低，要求多元化服务调查结果显示居民对社区中医药服务知晓度低，从本次调查结果看相城区黄桥街道居民对该社区卫生服务中心能提供中医药服务的知晓度虽最高，也仅为48.41%;金阊区留园街道的社区居民仅41.45%认为该社区卫生服务机构能提供中医药服务。单一的医疗服务已经明显不能满足人们日益增长的卫生服务需求，社区卫生服务机构“六位一体”的工作理念正好顺应了这一需求，从调查结果也可以看出，有近半的社区居民希望社区卫生服务机构提供中成药服务，还有中草药、针灸和推拿按摩等。

3.1.2 社区中医药优质人才缺少，医务人员寻求制度化保障对于整个中医师的医疗技术水平中，近半 (46.39%)的社区居民评价是“一般”;认为“高”和“很高”的分别仅占19.51%和4.92%;认为“低”和“很低”的分别占2.63%和0.33%。而且在医务人员对社区中医药劣势看法中，有41.84%的苏州市中医院医务人员、38.24%的黄桥街道社区卫生服务中心医务人员、22.58%的留园街道社区卫生服务中心的医务人员认为社区中的中医医生技术不高是社区中医药的不足之处，足以影响社区中医药的发展。如这次调查的两个社区卫生服务中心，他们所提供中医药服务主要是来自苏州市中医院和苏州市立医院的中医专家的技术支持，一周一至两天的专家坐诊，很难体现有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务以及满足现在社区居民日益增长卫生服务需求。

3.1.3 社区中医药高效项目不多，追求技术性突破 生活节奏的加快，竞争压力的加大，现代医学的冲击，使得人们对诊疗过程要求不断增高，49.43%的社区居民和52.76%的医务人员认为疗效较西医慢是中医药在社区最不利的方面。众所周知，西医起效快但副作用大，中医起效慢但毒副作用小(46.68%的社区居民、56.06%的医务人员认为毒副作用小是社区中医药优点)，所以不论是基本医疗还是预防、康复、保健和慢病方面，中医药必须先突破疗效慢的技术瓶颈。

3.2 建议

3.2.1 加大宣传教育工作，深化社区中医药认知基础 中医药有“简、便、廉、验”的特点，极易进入社区，进入家庭。中医药在社区有广泛的群众基础。社区积极开展中医药宣传工作，树立社区中医药的正面形象，以多种形式向社区居民弘扬中医药文化和普及中医药科学知识。可以推行“三名三进”中医药工程，着力于突出中医药特色优势，拓宽中医药服务领域，改革中医药服务模式，扩大中医药服务覆盖面和利用率，建立和完善全省农村和社区中医药工作长效机制，提高农村、社区中医药服务可及性和服务能力，使城乡居民享受到更多更好的中医特色服务。亦可着力研究创作中医药科普读物，为百姓提供科学、准确、权威的中医药基础知识。此外，还可鼓励文化艺术行业协助社区卫生服务工作，积极创作有关社区中医药的文艺和科普作品，然后以街道为单位，组织健康讲座，发放健康宣传资料;开放健教室，播放健教片;定期向居民免费发放各种健康处方等。最终促使群众能多渠道了解社区中医药、喜爱社区中医药、享受社区中医药。

3.2.2 增加特色服务项目，加强社区中医药功能建设 发展社区卫生服务，应发挥其特色优势，中医药具有“简、便、廉、验”特点，不仅囊括了内外妇儿等现代临床医学，而且还包括了预防、保健、康复等内容，与其他社区特色服务单一方向不同，符合社区全科医学的理念。所以，以中医药形式将中医药渗透到社区卫生服务机构，有意识地锁定一些能够充分发中医优势与特长的切入点，发挥有中国特色社区“六位一体”功能，并逐步将这些切实可行的社区中医药适宜技术(服务)纳入医保报销范围内，从而引导社区居民对这些有效服务的利用。通过健康普查，掌握了社区内居民的健康状况和非传染性慢性疾病的疾病谱，以此制定防治计划，在普查的基础上，对社区居民进行健康体检，建立富有中医特色的家庭健康档案等。将中医传统理论与全科理念进行结合与互补，充分发挥中医药在预防、养生、保健、康复等方面的优势与作用。此外，中医药进入社区，使社区卫生服务机构开展其特色的服务，既满足了社区居民对卫生服务多元化的需求，又改善了广大群众接受中医药服务的可及性。

3.2.3 完善政策制度体系，建立社区中医药人才团队

3.2.3.1 建立社区中医药卫生服务体系，构建全面卫生服务网络 中医运用整体观念，通过“望、闻、问、切”结合现代诊断技术，按照中医理论辨证施治，实行个体化的诊断治疗，是最先进、最人性化的服务，尤其适宜社区环境，有极其深厚的市场潜力，具有无可替代的优势，既能降低卫生服务费用，方便群众就医，也能促进中医药事业的发展［4］。加强落实与改进社区中医药卫生服务体系的建设，有计划、有步骤地构建以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主，以中医门诊部、中医诊所等其他基层中医医疗机构为辅的社区中医药服务网络，促进“小病在社区，大病进医院”政策导向的不断优化。

3.2.3.2 健全社区中医药制度保障体系，营造机构良好发展环境 财政投入政策，保证社区中医药发展。社区卫生服务中涉及的药品采购、设施配置、人员培训等工作项目的开展，这些都需要政府财政给予支持。

政府对社区中医药财政投入方式可分为两种:补供方和补需方。直接补供方主要针对政府举办的社区中医药机构的基本建设、人员经费和设施配备等方面。补需方即对供方提供服务的购买，也就是通过第三方组织“团购”社区中医药卫生服务，促进社区中医药卫生服务提供者之间竞争，提高卫生效率与质量。

制定绩效考核政策，提高行业监管水平。在已有的《中华人民共和国中医药条例》和《江苏省发展中医药条例》基础上，制定有关于社区特色中医药服务的服务标准、规范和考核制度。考核应以社区中医药机构任务完成情况、患者满意度、居民健康改善状况等进行综合绩效考核为基础。

3.2.3.3 培养社区中医药卫生人才体系，提升人才队伍整体水平 第一，对现有人才进行培训，推进人才流动双向培训。制约社区卫生服务质量提高的一大因素是部分社区卫生人员素质偏低，缺乏社区理念和社区卫生服务知识，培养合格的社区全科医生是当务之急，应重视对社区卫生人才的培养，为社区医护人员提供学习提高的机会，有计划地安排社区卫生工作人员参加培训、进修及各种学术交流活动［5］。可请中医院专家医生定期到社区去进行专题讲课，临床带教;社区卫生服务机构还可作为大型综合医院中、青年医生的培养基地，在社区里深入群众，了解在大医院了解不到的民情，实现两级医疗机构人才双向流动培训。

第二，潜在人才挖掘，引导人才“有心、安心”进社区。通过相关的政策引导，在各大中医药校区定向选拔、培养一批中医药专业的高学历毕业生服务基层卫生服务组织。将社区医疗卫生人员全部纳入事业单位编制，激励潜在中医药人才“有心”立足基层、专研业务、服务居民;另一方面，提高中医药社区医务人员的工资待遇，吸引更多的高学历中医药人才“安心”待在社区，为社区居民服务。高等医学院校方面，应校结合社区农村卫生工作需要，制定培养实用型专业人才特色的课程体系，在校园里鼓励学生深入基层。

3.2.3.4 加强社区中医药科学研究体系，推进科研技术继承创新 加强社区中医的科研技术研究，从已有的中医学术思想中挖掘出符合社区特色的有效方药、方法、手段和技术，对现有的名方、名药进行二次开发;在继承的基础上不断创新，摸索出社区卫生服务机构常会接触到的常见病、多发病的中医药治疗流程，筛选、评价、推广一批安全、有效、适宜的社区中医药技术、方法和方药，达到毒副作用小且疗效快的目的，以满足人们日益增长的多元化医疗卫生服务需求，提高人民健康水平的同时，推动社区卫生服务与中医药卫生事业的共同发展。

中医药主管部门可增大中医药社区卫生工作研究的课题比例和科研指标项目。包括建立社区中医药临床研究基地、技术研究中心、重点研究室、实验室等，鼓励保护民间自主研究开发安全有效的中医药产品。

1 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定［J］.中国卫生经济，1997，15(3):5－9.

2 彭迎春，苏宁，何永洁，等.社区卫生服务机构岗位特征工作分析研究［J］.中国全科医学，2011，14(4):1058.

3 中西结合显优势社区卫生服务好——太原市迎泽区中医医院在社区卫生服务中彰显中西医结合特色 ［J］.山西中医，2009，25(3):2.

4 赵冰，王阶，颜志芳，等.抓住机遇创建有中医特色的社区卫生服务模式［J］.中医药管理杂志，2007，17(5):305－307.

5 池明.以社区为基础开展慢性病控制综合干预 ［J］.中国慢性病预防与控制，1999，7(2):85.