荆 涛 ,时 凤,柳 林,孙 昱

(吉林大学中日联谊医院,吉林长春 130033）

对于内科治疗失败、难以手术切除或不愿接受切除手术的难治性咯血病例,经皮血管栓塞术是临床的关键性治疗手段,但由于肺部病灶血供呈多源性,起源、走行变异较大等原因,易在DSA造影中遗漏出血血管。支气管动脉CTA可完整、准确的显示肺部出血性病变的供血动脉形态,对于咯血的诊断及介入操作提供了理想的影像支持。现将我院自2009年9月～2011年2月行东芝320排CT支气管动脉CTA检查并DSA支气管动脉造影及栓塞治疗的37例咯血患者结果总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组37例咯血患者均为内科保守治疗无效、难以手术切除或不愿接受切除手术的病例,男性24例,女性13例,年龄24-80岁,平均52.7岁,8例为慢性反复咯血,29例首次出现急性咯血,其中支气管扩张24例,肺结核 8例,肺癌 3例,肺动静脉瘘 1例,胸部术后1例。37例患者术前均行支气管动脉CTA检查、心电图、出凝血时间、血常规,排除严重心肺功能障碍、凝血功能障碍不能耐受介入治疗的患者。

1.2 检查方法及手术过程

采用东芝320螺旋CT行胸部平扫+增强扫描,初布判断病灶区的供血情况,所得图像在工作站进行重建后处理以显示参与病灶区域供血血管。根据支气管动脉CTA所提示的靶血管(图1）,根据靶血管的开口方向、走行选用 5F headhunter导管、4F Cobra导管或胃左动脉导管,如出血血管迂曲或可疑与脊髓动脉共干,可选择超微导管,将导管前端超选入靶血管(图2-图4）,支气管动脉造影出血的直接征象是造影剂溢入肺间质或支气管腔内,间接征象是支气管动脉扩张、扭曲、增多、增粗,排除与脊髓动脉共干及动静脉瘘存在,如血管较为粗大,在该段血管起始段置入覆毛合金钢圈(COOK公司）,再用明胶海绵微粒(560-750 μ m）或聚乙烯醇(PVA）颗粒(500-700 μ m）栓塞至血流呈铸型。如血管较细则直接用明胶海绵微粒或聚乙烯醇(PVA）颗粒栓塞。术毕穿刺点常规加压包扎。术后24小时密切观察患者生命体征、有无再次咯血及双下肢运动、感觉情况,常规应用抗生素3天预防感染。

图1 术前支气管动脉CTA三维重建,可清晰显示左右支气管动脉、左侧四支肋间动脉、甲状颈干分支、腋动脉分支参与病灶供血。

图2 术中造影证实的左侧肋间动脉参与病灶供血

1.3 疗效评定

疗效判定分治愈、显效、好转、无效,具体标准参照文献[1]。(1）治愈:活动性咯血患者即刻止血或3-5 d内咯血渐止、无复发;(2）显效:咯血次数明显减少或咯血复发,每次咯血量100 ml以下,年咯血量较前减少90%以上,工作和生活基本不受影响;(3）好转:活动性咯血症状减轻,但未完全控制,随访咯血复发,每次咯血和年总咯血量较前减少50%以上;(4）无效:未达以上标准。

图3 术中造影证实甲状颈干分支参与病灶供血

图4 术中造影证实左侧腋动脉分支参与病灶供血

2 结果

37例患者术前支气管动脉CTA发现出血血管共79条,而术中DSA造影所发现的出血血管条数为83条(表 1）,敏感度95.18%,特异度100%。所有患者均栓塞成功,即刻止血率100%,临床治愈33例(89.19%）,显效3例(8.11%）,好转1例(2.7%）,有效率100%。随访3个月-1年后有2例复发,复发率5.41%。

表1 支气管动脉CTA及术中DSA造影所发现的出血血管的起源及数量

3 讨论

东芝 320排CT采用动态容积扫描模式,实现180°/360°不移动扫描,获得全器官全信息数据。一圈扫描可获得320层0.5 mm层厚的完全同期相的CT图像,完成全器官扫描仅需0.35 s,所需时间仅是64排1/12-1/30[2]。咯血患者在介入术前行支气管动脉CTA检查,可直观了解靶血管的来源、位置及走形,本组研究结果显示,以DSA造影为金标准,支气管动脉CTA发现出血血管的敏感度为95.18%,特异度为100%,可指导制定完善的介入治疗方案[3-5]。有文献报道[6],咯血患者肺内病灶供血血管来源较多,而且支气管动脉本身也起源复杂,包括胸廓内动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、甲状颈干、膈动脉等[7],且变异较多。在治疗之前,明确具体供血血管的数量、部位、起源,确保病变区域血管完全栓塞,无疑可以提高手术的成功率,减少复发[5]。本组病例中,通过术前支气管动脉CTA检查,在术前发现常见支气管动脉增粗、扭曲以及走行情况,也发现了出血血管同时来源于支气管动脉、甲状颈干、锁骨下动脉、肋间动脉。

随着CT设备及技术的不断更新,支气管动脉CTA能充分反映肺内病变情况及出血血管的起源、数目及走形,有助于我们术前评估,对于难治性咯血的诊断及指导介入治疗有着广泛的临床应用价值。

[1]赵发忠,郭顺林,刘素仪,等.支气管动脉栓塞治疗大咯血疗效分析[J].医学影像学,2003,(11）:836.

[2]王琳琳,董振东.开启动态容积时代:Aquilion ONE 320排CT[J].医疗卫生装备,2010,(1）:13.

[3]陈国栋,王 岩,王志铭,等.支气管动脉M SCT三维成像在肺癌介入治疗中的应用[J].放射学实践,2006,21(10）:1021.

[4]李茂全,肖湘生,欧阳强,等.肺癌肿瘤血管CT A与DSA对照及相关性[J].中国医学影像技术,2005,21(7）:1089.

[5]孙应实,韩铭钧,黎 庶,等.多层螺旋CT增强扫描对支气管动脉的显示及其检测能力评价[J].中华放射学杂志,2003,37(12）:1113.

[6]杨建勇,陈 伟.介入放射学临床实践[M].北京:科学出版社,2002:150.

[7]Sancho C,Escalante E,Dominguez J,et al.Embolization of bronchial arteries of anomalous origin[J].Cardiovasc Intrvent Radiol,1998,21(4）:300.