周 慧,张 丹,季德刚,杨永生,解英俊,宣 巍,崔晓峰,张学文

(吉林大学中日联谊医院,吉林长春 130033）

脾切除、贲门周围血管离断、胃底血流阻断术(以下简称门奇断流术）后门静脉系统血栓的形成是影响愈后的重要因素。如何早期预测门静脉系统血栓发生目前尚缺乏客观评价指标。本文通过对我院2009年1月至2010年12月期间收治的37例门静脉高压症行门奇静脉断流术病例进行回顾性分析,探讨D-二聚体变化与门奇断流术后门静脉系统血栓形成的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象37例患者中男31例,女6例。年龄31-61岁,平均年龄48.7岁。术前根据肝功能分级Child A级10例,B级22例,C级5例。其中乙型肝炎患者29例,丙型肝炎患者5例,无肝炎者3例。手术方式:脾切除+贲门周围血管离断+胃底血流阻断术。

1.2 方法

根据门奇静脉断流术后是否发生门静脉血栓分成血栓组和非血栓组。采用散射免疫比浊法测定D-二聚体含量。术前观察D-二聚体、血小板、凝血时间及凝血酶原时间,术后3天、1周、2周、3周观察D-二聚体及血小板指标,同时常规术后第3、7、14、21天复查彩色多普勒,与术前进行对比分析与血栓形成的关系。

2 结果

2.1 本组病例共37例,血栓组与无血栓组患者间的年龄、性别、术前肝功能分级、术前血小板、D-二聚体及出凝血时间等方面没有明显变化,术后发生门静脉系统血栓18例(48.65%）,D-二聚体升高明显。未发生血栓19例(51.35%）,D-二聚体与术前无明显变化。表1说明D-二聚体与血栓形成有关。

2.2 在血栓组病例中,术后同一时间段内D-二聚体高于正常值的病例数与血小板高于正常值病例数比较,可见术后血栓组D-二聚体较血小板升高的早(见图1）。

表1 血栓组与非血栓组围手术期 D-二聚体变化(μ g/ml）

图1 术后D-二聚体变化与血小板变化的关系

2.3 动态监测血栓组与非血栓组患者术后血小板变化情况。表2显示两组术后血小板无显著性差异。

表2 血栓组与非血栓组患者术后血小板变化

3 讨论

3.1 门奇断流术后门静脉血栓形成的原因

有关断流术后门静脉系统血栓发生已有很多报道[1-2]影响其形成的原因有多种,在C蛋白抗凝系统中依赖维生素K的C蛋白及S蛋白异常与肝硬变病人形成门静脉系统血栓有关,另外抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ）在几乎所有肝硬变病人中均不同程度的降低。脾切除术后血小板升高、门静脉系统血液动力学改变、高凝状态及血管内膜损伤等因素。手术因素:脾切除后残端脾静脉可形成一盲袋,该处血流缓慢,在高凝状态下易形成血栓。由于门静脉血流动力学改变,术后门静脉血流形成涡流或门静脉血流速度进一步减慢,都会使血小板聚集性增加,门静脉系统形成微小血栓。由于形成血栓的因素较多,因此断流术后形成血栓的几率就高,这就要求我们必须切实的掌握预防及治疗血栓的有效措施。

3.2 门静脉血栓对机体的影响

在诸多因素的影响下,门静脉系统的肠系膜血管内易形成血栓。肠系膜静脉血栓形成后,血流速度减慢,直至完全中断,动脉血流中断出现绞窄性肠梗阻,习惯上人们对门静脉高压患者出现腹痛、发热症状时,需要提高警惕,尽快明确诊断并手术治疗。当临床表现主要是发热、腹痛、腹泻等非特异性症状。发热是血栓形成后血栓性静脉炎所致。腹痛、腹泻是因为血栓形成后,系膜上、下静脉血液回流受阻,胃肠道淤血所致。如不能及时得到正确诊断和治疗,病情继续进展可出现肠坏死,继而发生腹膜炎,腹穿可见血性腹水。此时病情较为凶险,未经及时治疗的患者死亡率高达50%[3]。

3.3 D-二聚体检测的临床意义

D-二聚体(D-dimer,D-D）是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体,是纤溶酶作用于交联蛋白的特异性分子标志物[4]。D-二聚体作为血液凝结状态和纤溶亢进指标的特点是具有非常强的特异性,其水平的增高反映继发性纤溶活性增强。在凝血过程中,纤维蛋白原在凝血酶的水解下释放出纤维蛋白肽A和B,留下可溶性的纤维蛋白单体,又在活化因子D的作用下转化为不溶性的纤维蛋白。纤维蛋白单体结成网状的多聚体,中间由新的联结键结合。凝固后的血栓在纤溶酶作用下,降解成大小不等的多肽片段,其中最小的、最简单的降解产物既是D-二聚体[5]。血浆中其含量增高反映纤溶酶活性增强和凝血酶生成增多。D-二聚体升高特异性地表示体内有血栓形成和纤溶亢进[6]因此它是反映患者体内有无血栓形成或溶栓治疗有效的特异性标志物。本试验所选取病例术前D-二聚体及血小板等方面根据统计学分析均无明显差异,而术后血栓组与非血栓组比较,血栓组D-二聚体均明显升高,而非血栓组D-二聚体没有明显升高,意味着D-二聚体升高能有效反应血栓形成。说明D-二聚体升高与血栓形成有关。同时血栓组D-二聚体在术后第三天就明显升高,而血小板在第三天升高不明显。术后一周两周及三周时再次检测D-二聚体及血小板升高情况时发现没有显著性差异,考虑D-二聚体较血小板更快反映出血栓发生。这就为我们在临床工作中能及时发现及预防血栓形成提供更快捷、更准确的一个指标。

血小板聚集是检测血小板活性的指标。我们检测时取患者的静脉血,它反映了患者当时静脉血中血小板的聚集状态。而血栓的发生并不是全身性的,它的发生是由4个条件决定的,即血管内皮的损伤、凝血功能障碍、抗凝机制障碍及血小板异常,其中血小板聚集只是一个指标。一个完整的血管,没有内皮的损伤,很难形成血栓。反之,如果血管内皮损伤,即便血小板聚集正常,也可在局部引起一系列变化而形成血栓。因此,血栓的发生是局部的,而血小板聚集性则是全身性的,所以由本文测得血小板变化各组之间无明显差异。D-二聚体较血小板对诊断门静脉系统血栓时效性强。肝硬化门静脉高压症病人脾内滞留血小板增加,血小板破坏增加,血小板生成受阻。我们在临床上也发现有部分术后血小板明显升高的患者没有出现门静脉系统血栓,而术后血小板为正常或降低的部分患者却发生了门静脉系统血栓。我们的研究发现,血栓组和非血栓组病人的血小板在术后相同时间无显著性差异。同时从研究中看出血栓组病人在同一时间段内,血栓生成时,D-二聚体高于正常值的病例比血小板多,说明血小板变化没有D-二聚体敏感。因此D-二聚体较血小板更能有效及时反映门静脉系统血栓。

[1]刘爱红,曾宪良,刘晓明,等.门静脉高压症断流术后并发门静脉系统血栓的治疗体会[J].临床外科杂志,2004,12(7）:403.

[2]卡米拉,木克代斯.D-二聚体的检测的临床意义[J].血栓与止血学,2009,15(6）:260.

[3]余深平,杨建勇.门静脉血栓的影响诊断与介入治疗[J].介入放射学杂志,2002,4,(11）:2.

[4]宋予萍,王文君,徐泽昌,等.D-聚体和高敏C-应蛋白及脑钠肽浓度对急性冠脉综合征预后的预测价值[J].中国全科医学,2007,10(10）:801.

[5]傅金阶.高血压性脑出血患者血浆D-二聚体测定的临床价值[J].广西医学,2003,25(3）:393-395.

[6]王敏莲,毛小平,吴小翠.急性脑梗死患者血浆D-二聚体及纤维蛋白原含量的测定及其临床意义[J].卒中与神经疾病,2009,16(4）:251.