王智伟,张秀和,林柏松,李 哲

(吉林大学中日联谊医院心脏外科,吉林长春 130033）

在风湿性二尖瓣和主动脉瓣膜疾病中,常常继发三尖瓣关闭不全(tricuspid insufficiency）,发病率在25%-30%[1]。目前,三尖瓣成形术是治疗继发性三尖瓣关闭不全的首选外科手术方法。随着心外科综合实力的不断提高,三尖瓣成形术的手术方式不断改良和更新,手术指征更趋完善,手术远期效果不断提高。经典的三尖瓣成形术为Kay法及De Vega成形术,该方法操作简单、费用低,但远期效果不确定。近年随着科技进步,人工瓣环逐渐应用于临床。我科自2008年1月至2010年7月手术治疗69例继发性三尖瓣关闭不全患者(其中16例采用Kay法,20例采用De Vega成形术,33例行人工瓣环成形术）,现就此69例患者术后中期情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

将我科自2008年1月至2010年7月69例患者分为缝线成形组和人工瓣环组,缝线成形组36例,采用Kay法16例,De Vega成形术20例;33例行人工瓣环成形术,为人工瓣环组。两组患者术前基本临床资料差异无统计学意义(见表1）。于手术前、后多次行心脏多普勒超声检查以评价三尖瓣返流程度。评价三尖瓣返流程度的标准为:Lambertz等[2]所提出的以最大返流束面积与右房面积的比值来衡量三尖瓣返流程度的方法:当三尖瓣最大返流束面积/右房面积＜20%为轻度返流,20%-40%为中度返流,＞40%则为重度返流。三尖瓣返流合并主动脉瓣病变的患者及60岁以上的老年患者常规行冠状动脉造影,以明确冠脉情况。

69例患者均在全麻、浅低温至中度低温体外循环下行手术治疗。手术取常规胸骨正中切口,升主动脉及上、下腔静脉插管,经冠状动脉开口或主动脉根部灌注冷4∶1含血高钾心脏停搏液(10-15 ml/kg）,每20分钟复灌一次(10 ml/kg）。心脏表面覆盖冰泥以心肌保护。两组患者均先处理左心系统瓣膜病变,左心系统瓣膜病变处理完毕后,常规直视探查三尖瓣,观察瓣叶病变程度、瓣环扩大程度及三尖瓣返流情况。两组患者三尖瓣瓣环均有不同程度扩大,但未见明显瓣叶粘连、增厚或钙化,右心室注水观察见三尖瓣口中至重度返流。缝线成形组36例中行Kay成形术16例,De Vega成形术20例。人工瓣环组33例均采用美国爱德华Cosgrove-Edwards成形环行人工瓣环成形术。

表1 两组患者术前临床资料比较

69例患者均在术前、术后1周、术后6个月分别行心脏彩色超声心动图检查,分别经心尖四腔心切面上测量三尖瓣返流面积,右心室长轴切面测右心室前后径,心尖四腔心切面测定右心房内径,并观察术前、术后的心排出量。

所有统计分析应用SPSS17.0软件包。计量资料以均数±标准差表示,观察指标右心房内径、右心室前后径、三尖瓣返流面积、心排出量比较采用t检验进行组内和组间数据统计分析,以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者(69例）围术期均无死亡。所有患者出院时复查心脏超声,缝线成形组中有8例轻度残余返流(Kay术5例,De Vega术3例）,3例中度返流(Kay术1例,De Vega术2例）,余无返流;人工瓣环组5例有轻度残余返流,余无返流。两组间患者术前右心房内径、右心室前后径、三尖瓣返流面积、心排出量差别均无统计学意义(P＞0.05）;两组患者组内术后1周、术后6个月右心房内径、右心室前后径、三尖瓣返流面积较术前有统计学意义(P＜0.05）;两组内心排出量比较早期无统计学意义(P＞0.05）,术后6个月有统计学意义(P＜0.05）;组间术后1周、术后6个月右心房内径、右心室前后径差别均无统计学意义(P＞0.05）;组间三尖瓣返流面积差别有统计学意义(P＜0.05）;组间心排出量比较早期无统计学意义(P＞0.05）,术后6个月有统计学意义(P＜0.05）。(见表2-9）。

随访6个月,缝线成形组中3例(3/16）Kay成形术患者及1例(1/20）De Vega术患者三尖瓣重度返流并反复出现右心衰竭、肝淤血、下肢水肿,死亡1例(1/36,术后七个月）,余经强心、利尿治疗缓解;人工瓣环组3例(3/33）患者三尖瓣中度返流,本组患者心功能改善明显,未出现明显右心衰竭。

表2 缝线成形组术前和术后一周RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=36）

表3 缝线成形组术前和术后6个月RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=36）

表4 缝线成形组术后一周和术后6个月RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=36）

表5 人工瓣环组术前和术后一周RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=33）

表6 人工瓣环组术前和术后6个月 RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=33）

表7 人工瓣环组术后一周和术后6个月 RAD、RVD、TVR、CO的比较(n=33）

表8 缝线成形组与人工瓣环组术后一周RAD、RVD、TVR、CO的比较

表9 缝线成形组与人工瓣环组术后6个月RAD、RVD、TVR、CO的比较

3 讨论

风湿性左心瓣膜病患者中有超过30%的合并功能性三尖瓣关闭不全,继发性三尖瓣关闭不全的主要病变是瓣环扩张,导致三尖瓣对合不良,但瓣膜本身及瓣下结构并无明显器质性病变,如处理不当将直接影响患者的预后[3,4]。三尖瓣返流的修复可以改善术后早期效果和远期生活质量[5]。2008年,ACC/AHA[6]和ESC[7]主张在行左心瓣膜手术的同时,行三尖瓣成形术,以改善右心功能,提高手术疗效。三尖瓣病变无论是功能性还是器质性病变,绝大多数患者都可以用三尖瓣成形手术,取得满意的疗效,只有瓣膜不能修复时才考虑三尖瓣置换[8]。

根据Delcohe的继发性三尖瓣关闭不全解剖研究[9],以后瓣最大,前瓣较小,隔瓣因受室间隔限制增大最小,三者分别较正常延长80%、40%、10%。采用Kay法折叠后瓣瓣环而使三尖瓣转变为二叶瓣,缩小扩张瓣环直径,使前瓣和隔瓣良好对合,达到消除关闭不全的目的。因此主要适用于后瓣环显著扩大的患者[10]。本研究中,术后随访6个月,3例Kay成形术患者远期出现三尖瓣重度返流,考虑为对这部分患者扩张之三尖瓣环环缩范围不足,引起三尖瓣残余返流或三尖瓣环持续扩张。

De Vega成形术。主要是缝合扩大的前后瓣环,将附着于右心室游离壁的瓣环缩小,从而纠正三尖瓣的关闭不全[11]。有报道,术后10年,超过10%患者术后发生中至重度三尖瓣残余返流,超过40%患者复发中至重度返流[12]。本研究中1例De Vega成形术患者远期出现三尖瓣大量返流可能为此原因,考虑应对这部分患者,在缝线成形同时加用成形环。

人工瓣环成形术经过数十年的发展,成形环由最初的Carpentier硬环发展到现在的Cosgrove软环,更符合心脏的生理要求[13]。有研究显示,Cosgrove软环在所有的三尖瓣成形术中效果最好[12]。Cosgrove成形环顺应天然瓣膜瓣环括约肌在心动周期中的运动,可以随心动周期改变瓣环的大小和形状,更符合正常的生理状况和解剖结构顺应性,同时避免位于前隔交界处的传导束的损伤,故临床使用越来越多。本研究使用的人工瓣环均为Cosgrove-Edwards人工瓣环,术后随访6个月,无重度返流发生,手术效果满意。

通过本研究,继发性三尖瓣关闭不全的外科手术方法首先选择三尖瓣成形术,Kay成形术、De Vega成形术及人工瓣环成形术均是治疗三尖瓣关闭不全的有效方法。此三种手术方法均可有效减小右心房内径、右心室前后径、三尖瓣返流面积,增加术后中期心排出量。关于手术的适应证,对于中度以上的继发性三尖瓣关闭不全均应行三尖瓣环成形术。更积极的意见认为轻度的继发性三尖瓣关闭不全患者也应行三尖瓣环成形术,不能单独依据三尖瓣返流程度来决定是否行三尖瓣修复,只要舒张期末三尖瓣环最大直径＞40mm(21 mm/m2）就应行三尖瓣环成形术。从术后及远期效果来看,在右室高负荷下可能导致Kay成形术、De Vega成形术的缝线松脱、断裂或沿瓣环分离、切割瓣环使瓣环再次扩大,而人工瓣环受力均匀,抗张力能力明显加强,故人工瓣环成形术明显优于缝线成形术。因此,我们建议对瓣膜条件尚好、三尖瓣中重度以上关闭不全者、有中重度以上肺动脉高压者应积极应用人工瓣环对三尖瓣进行成形。

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