王开化

(黔南州中医院，贵州黔南 558000)

膝关节是人体最复杂的关节，前交叉韧带(ACL)为维持其稳定的重要结构之一。ACL损伤临床常见，可引起膝关节不稳定、甚至关节退行性病变。重建手术是治疗 ACL损伤最重要的治疗方式。2003年 4月 ～2008年 1月，我们将同种异体骨—髌腱—骨(B-PT-B)用于 68例患者膝关节 ACL重建术中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 68例膝关节 ACL损伤患者，男 49例，女 19例;年龄 23～61岁，平均 34.4岁。均经 MRI及关节镜检查证实确诊，不伴有侧副韧带及后交叉韧带损伤。致伤原因为车祸伤 21例，运动伤 47例;受伤至手术时间为 1～33个月，平均 9.7个月;损伤位于右膝 38例、左膝 30例，并半月板损伤 21例、软骨损伤 2例。术前膝关节功能 Lysholm评分为(43.79±1.62)分，Lachman试验阳性 63例(92.65%)，前抽屉试验均为阳性。

1.2 重建手术方法 患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，患肢使用气囊止血带。21例并半月板损伤者中9例先行半月板缝合术、12例先行半月板修补切除术(半月板部分切除 5例、次全切除 3例、全切除 4例)。重建手术:患者采用标准膝前内外侧切口行关节镜探查，处理损伤纤维束附着点残端，胫前骨隧道制备采用屈膝 90°，隧道与平台成 55°角做直径 12 mm胫骨隧道，止点位于前交叉韧带原胫骨止点印记偏后;曲膝 100°于髁间窝、后髁皮质骨前 7 mm处做直径 11 mm股骨隧道，引入植入物、循环预张，股骨侧移植物肌腱面转向后外方，胫骨侧肌腱转向前内方，攻丝并用羟基磷灰石吸收截面螺钉固定移植物。检测植入韧带张力无误后关闭切口，放置负压引流。

1.3 术后康复及疗效观察 患膝 72 h内冰袋冷敷、功能位石膏托固定 2周，予广谱抗生素静滴5 d;术后第 2天行股四头肌等长收缩锻炼，2周后拆除外固定行膝关节功能康复器被动训练，4周后扶双拐逐渐负重行走，8周弃拐行走，3个月后恢复正常活动。记录患者术后一般情况，进行膝关节功能Lysholm评分;随访观察膝关节活动度及骨隧道扩大程度等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS12.0软件进行统计学处理。计量资料行配对 t检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况及膝关节功能 Lysholm评分 患者平均手术、住院、发热时间分别为 1.5 h、16.7 d、4.2 d，术后抽屉试验均为阴性，膝关节屈伸度 0°～106°(平均 95.4°)，术后均无感染、移植物断裂、关节纤维化、下肢深静脉血栓形成和髌骨骨折等并发症发生;术后膝关节功能 Lysholm评分为(82.73±1.25)分，与术前比较 P＜0.01。

2.2 膝关节活动度及骨隧道扩大程度随访情况68例均获 8～12个月随访，术后 8周内膝关节活动度均达正常范围，术后 6个月均无疼痛肿胀、行走腿无力等症状。胫骨骨隧道扩大主要发生在骨隧道内口附近，以术后 5周最为显著，3个月时骨隧道变化相对较小，6个月时胫骨骨隧道略呈缩小趋势，此后骨隧道大小基本稳定、呈圆柱形或圆锥形，未发现腔形改变。

3 讨论

严重创伤常造成膝关节 ACL损伤，目前关节镜下重建术已经成为其主要治疗方法，目的是通过重建 ACL使患者在短期内恢复日常生活或体育活动，并改善膝关节功能、防止退行性病变。用于 ACL重建的移植材料有自体材料、同种异体材料和人工韧带。其中自体材料主要有 B-PT-B、腘绳肌腱、骨—股四头肌腱，同种异体材料主要包括 B-PT-B、跟腱及腘绳肌腱，人工韧带主要有 Leed-Keio等。对于移植物的选择目前尚存在争议。自体材料的优点是无免疫排斥反应、感染几率小，即使移植失败亦不会导致病情恶化;缺点为取材受限制，供体部位易出现并发症，可对患者造成更大的创伤。同种异体材料取材相对容易，但亦存在免疫反应、愈合延迟、感染及费用昂贵等问题。人工韧带化学稳定性好、价格相对合理，但承受牵拉的能力有限，且反复牵拉可导致韧带功能失活。有关上述移植材料的临床效果亦存在争议。Peterson等[1]对自体与同种异体移植各30例随访 5 a的结果显示，其临床效果未见显著差异;Carborn等[2]研究显示，双股同种异体胫前肌腱重建 ACL术后随访 2～4 a的临床效果与自体韧带移植相当;国内学者张磊等[3]亦得出同样结论。Miller等[4]提出对运动需求量大的青年患者多考虑B-PT-B自体移植材料，对年老患者亦采用同种异体移植材料。Lee等[5]认为 B-PT-B韧带在长度和强度上均与 ACL相当，且其两端骨块能为螺钉固定提供有利条件。

骨隧道扩大是 ACL重建术后的常见问题，发生原因包括骨道位置不良、细胞因子介导的炎症反应、降解物产生的排斥反应等。同种异体与自体 B-PTB移植术后骨隧道扩大情况是否存在差异文献报道不尽相同。Fahey等发现，自体移植组与同种异体移植组术后分别平均扩大 1.2、2.6 mm(P＜0.05)。但 Ziji等[6]则发现上述结果分别为 2.2、2.8 mm(P＞0.05)。本研究发现，胫骨骨隧道扩大主要发生在骨隧道内口附近且在第 5周最明显。可能原因为术后初期移植物渗漏到骨隧道中刺激细胞因子产生，后者可活化破骨细胞产生骨溶解。本研究显示，68例术后均无明显并发症发生，膝关节功能 Lysholm评分显著高于术前、膝关节活动度均达正常范围，均无疼痛肿胀、行走腿无力等症状，6个月时胫骨骨隧道大小、形态基本稳定。提示同种异体移植 B-PT-B重建术效果好、安全性高。值得注意的是，外科重建手术仅能重建韧带的机械力学完整性，并没有重建本体感觉。故 ACL重建术后合理的康复训练非常重要。Denti等发现未经治疗的 ACL断裂患者机械感受器在 3个月内可保持正常，此后数量逐渐减少，9个月后基本完全消失。Lephart等认为在康复过程中需要以刺激关节和肌肉感受器为目标，将传入刺激最大化至各个中枢神经系统水平。此外，一些电刺激和易化技术也被用来增强本体感觉，但均只在初级试探阶段。

总之，同种异体 B-PT-B用于 ACL重建术具有较好的临床效果，且术后并发症发生率低。

[1]Peterson RK，Shelton WR，Bombboy AL.Allograft versus autograft patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2001，17(1):93-97.

[2]Carbon DN，Selby JB.Allograft anterior tibialis tendon with bioabsorbable interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2002，18(1):102-105.

[3]张磊，刘劲松，孙晋，等.同种异体胫前肌腱与自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的病例对照研究[J].中国骨伤，2009，22(3):166-169.

[4]Miller SL，Gladstone JN.Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Orthop Clin North Am，2002，33(4):675-683.

[5]Lee MC，Jo H，Bae TS，et al.Analysis of initial fixation strength of press-fit fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthosc，2003，11(2):91-98.

[6]Ziji JA，Kleipool AE，Willems WJ，et al.Comparison of tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft or allograft[J].Am J Sports Med，2000，28(4):571-551.