张丽丽，樊 萍，张军凤

(1胜利石油管理局河口医院，山东东营 257200;2胜利石油管理局仙河社区卫生院)

例 1，男，61岁，因腹痛、腹泻、伴发热 2 d入院。患者 2 d前因进食在外购买的烤鸭出现腹泻，大便 7～8次/d，黄色稀黏便，伴腹痛、头痛，发热，最高体温 38.6℃，在当地卫生院按腹泻治疗，效果不佳，腹泻次数增加至每日 10余次，转我院。体格检查:体温 38.0℃，脉搏 80次/分 min，呼吸 20次/min，血压 120/100mmHg，神志清，精神差，全身皮肤未见出血点及淤斑，眼睑无水肿，结膜无充血，心肺无异常，腹软，上腹部有压痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩痛。血常规:白细胞8.6×109/L，血红蛋白 177 g/L，中性粒细胞 85.3%，淋巴11.9%，血小板 59×109/L，大便常规:镜检脓细胞 5～10个/HP，红细胞偶见，初诊细菌性痢疾。入院后第 2天患者腹泻次数明显减少，体温降至正常，头痛减轻，仍感上腹部不适，恶心，查尿常规，尿蛋白(++)，后出现心慌、乏力，恶心、口渴、面部浮肿，尿量减少(900 ml/24 h)，查肝功异常，ALT 174U/L，AST 219 U/L，上级医院查出血热抗体 IgM(+)，诊断为肾综合征出血热(HFRS)，按常规 HFRS治疗后痊愈出院。

例 2，男，58岁，因发热、腹痛、腹泻 4 d就诊。患者 4 d前出现发热(最高体温 39℃)，恶心、呕吐、腹痛、腹泻(每日10余次，为黏液脓血便)，有里急后重感，在当地卫生院初诊为细菌性痢疾，经治疗体温降至正常，但腹痛、腹泻、恶心无明显缓解，来诊。体格检查:体温 36.8℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次 /min，血压 110/70mmHg，神志清，精神差，全身皮肤未见出血点及淤斑，眼睑无水肿，结膜无充血，心肺无异常，腹软，全腹部有压痛，肠鸣音活跃，双肾区叩痛(+)。血常规:白细胞 5.3×109/L，血红蛋白 136 g/L，中性粒细胞74%，淋巴 18%，血小板 75×109/L，大便常规:镜检白细胞20～25个/HP，脓细胞及红细胞少量，尿常规:尿蛋白(++)。疑诊 HFRS，在上级医院查出血热抗体 IgM(+)，诊断流行性出血热。

讨论:HFRS病理生理错综复杂，早期临床表现多样，且近几年发病率明显下降，故部分医务工作者很容易将首发症状不典型的病人误诊。分析其误诊的原因主要有:①HFRS早期症状无特异性，与其他许多病毒、细菌感染有相似之处，而皮肤黏膜充血、出血、眼眶痛、腰痛等特异性症状在老年患者不明显，给早期诊断带来困难。②近几年 HFRS发病率明显降低，部分医生未接触过此病患者，诊断思维局限，诊断过程中只易根据里急后重误诊为细菌性痢疾。③缺乏细致的工作态度，对于不能完全用初诊诊断解释的症状、体征及部分异常化验结果，未能细致推敲，全面分析。误诊预防:①拓宽知识面，提高对本病的认识，充分认识本病早期临床表现的多样性。②克服粗疏作风，认真进行问诊、查体，特别要注意看似与主要症状、体征关联不大，用初诊诊断无法解释的症状、体征。③重视血、尿常规检查。