李领霞 杨 婷

随着医学不断发展，腹腔镜技术在妇科广泛应用，尤其是腹腔镜下全子宫切除手术逐渐增多。腹腔镜下全子宫切除具有创伤小、出血少、并发症少、痛苦轻、住院日短、恢复快等优点[1]，现已被广泛运用于妇科手术。

1 临床资料

我院2002年6月～2010年10月进行腹腔镜下全子宫切除术700例，在所有患者中，年龄最大65岁，最小36岁，平均年龄在50岁。其中子宫肌瘤400例，子宫腺肌症280例，功能失调性子宫出血20例。均已婚。手术时间最短40 min，最长120 min，均取得了良好的效果。

2 围手术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 患者的准备 按照手术申请单，由该手术巡回护士术前1 d访视即将手术的患者，了解病情以及患者基本情况，如体重、血压等。向患者及家属介绍手术的注意事项、手术情况以及手术的优点，消除患者的恐惧、焦虑心理，使患者对手术有所了解，充满信心[2]。据文献报道[3]，术前焦虑程度对手术效果和预后恢复快慢有很大的影响，患者均明确表示有不同程度的焦虑，甚至恐惧，汉密尔顿焦虑量表评分均＞14分。

2.1.2 手术仪器、器械的准备 手术前1 d，由夜班护士准备第2 d所需器械，检查腹腔镜及配套的光源、监视器、传导系统、CO2、气腹装置、电刀发生器的工作状态是否正常，检查CO2的余气是否充足，专用器械准备腹腔镜基础器械盘(含穿刺器、操作钳、抽卡等)、子宫操纵器械(含各种型号举宫杯)、百克钳或双极。将耐高温的金属器械高温高压消毒灭菌，不耐高温的管道系统用汇日低温灭菌或2%碱性戊二醛熏蒸消毒备用。准备好电视监视仪、气腹机、信息转换器、摄像系统、光源系统、冲洗系统、高频电刀、二氧化碳气瓶，安装好各种仪器，检查电源开关及二氧化碳气瓶的压力，使之处于工作状态。腹部过于肥胖者需准备长穿刺针和长抽卡。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合 (1)根据安全核查表核对患者，采用18 G静脉留置针建立静脉通道，接三通管、长连接管。辅助麻醉师连接好血氧等监测用具。(2)全麻后患者常规取膀胱截石位(两腿高度以患者腘窝自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度45°)[4]。本院采用类似于人型模式将双腿摆放截石位，不抬高双腿，待做会阴区取子宫时，顺势将腿架抬高。双腿与支架接触处各垫好棉垫，以免患者术中腿部神经受压。由于术中采用头低臀高位，所以双肩部各垫海绵垫，用肩托固定，以免体位改变下滑。将患者双上肢束缚于体侧，这样既可避免患者上肢过度外展，又能方便麻醉医师术中加药。有资料显示，上肢外展＞90°时会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率[5]。(3)将电刀负极板放置于患者肌肉丰富处，并避免受力不均。身体各个部位不能与金属相接触，以防止意外电灼伤。双腔导尿管保留导尿，固定好尿管、尿袋。(4)连接摄像导线、光缆，电凝连线分别套好一次性灭菌透明塑料护套递于手术医师，将3000 ml生理盐水悬挂于吊钩上，连接冲洗、吸引管。开启摄像系统、电凝工作站，建立气腹后，调整患者体位为头低臀高位20°～30°，巡回护士密切关注手术进展情况，根据需要及时调节电凝钩与分离钳所需的不同功率(50 ～70 W)、腹腔二氧化碳压力(12 ～15 mmHg)[6]，及时更换冲洗液并注意保持加压。结束时调平截石位，吸净腹腔内液体。(5)与器械护士清点用物，填写护理记录。妥善约束患者的四肢，以患者舒适同时又便于术者操作为前提。

2.2.2 洗手护士的配合 (1)术前充分了解该手术的配合要领，熟悉每一操作步骤，以及快速准确传递器械[7]。提前15 min洗手上台，安装好拆卸灭菌的器械。(2)常规腹部、外阴消毒铺巾，助手放置举宫器。脐下切一10 mm切口，气腹针穿刺建立气腹，置10 mm穿刺套管，镜下查看盆腔组织情况，分别在腹部脐下由手术医师选合适位置置3个5 mm穿刺套管;钳夹子宫圆韧带超声刀离断;钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带超声刀离断，百克钳打开阔韧带前后叶，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口稍下方;分离暴露子宫动脉、静脉，双极电凝后用单极电凝离断;钳夹双侧主韧带、骶韧带单极电凝离断。用电钩环形切开阴道前后穹隆，从阴道内取出子宫，用0号可吸收缝线间断缝合阴道残端，用3000 ml生理盐水冲洗腹腔;将手术床头侧抬高，使积于结肠沟中的液体流入盆腔便于吸净。冲净后用5%甲硝唑冲洗盆腔。术中洗手护士密切关注手术进展情况，明了术者每一步骤的意图，快速准确传递器械，及时擦净电凝钩、钳端的组织焦痂，保持器械、台面整洁[8]。术后常规留置病理标本送检。(3)术毕，把腹腔镜器械尽可能拆开，在消毒液内浸泡后，在加酶的超声洗涤机内洗涤，有管腔的器械用高压冲洗枪冲洗，吹干、上油、消毒备用。各种导线严禁缠绕、打折[9]。

2.3 术后护理 (1)护送患者回病房，及时向患者家属反馈手术信息，与病房护士做好交接班。患者全麻未清醒者给氧，2～3 L/min，去枕平卧，头偏向一侧。术后6～24 h鼓励患者下床活动，以减轻腹胀。一般术后不禁食，全麻者清醒即可进食。术后24 h内，严密观察BP、R、P变化，注意观察患者面色及精神状况，以早期发现有无内出血。术后24 h拔除导尿管。

不良反应及并发症观察:(1)穿刺孔出血。术后护士需查看切口有无渗血，不能因为腹壁没有大切口而忽视对腹部切口的观察[10]。(2)阴道残端出血。术后观察阴道出血颜色和量，阴道流出鲜红色血液及时报告医师处理。行外阴擦洗，2次/d，以保持局部清洁干燥。(3)皮下气肿。小量气体可自行吸收，防止因大量气体而形成高碳酸血症[11]。术后随访有助于责任护士评估手术中的护理效果，术后的关心爱护对患者是一种极大安慰，极有利于促进患者早日康复。

3 讨论

腹腔镜手术的成功很大程度上依赖于手术组人员的工作协调和共同努力[12]，并与手术护士的熟练配合有密切关系。充分做好术前准备，全面了解腹腔镜手术各阶段所需要的器械、安装、调试方法及正确操作程序，熟悉手术操作的每一步骤，手术过程中熟练调节显示器至最佳清晰度，为医师提供最佳手术部位，调节电凝大小，设定气腹压，调节进气流量，提高手术护理效率，保证手术的顺利进行。

腹腔镜手术是近些年开展的新的手术方式，绝大多数患者对其缺乏认识，产生疑虑[13]，担心手术成功的可靠性。因此通过术前访视，做好心理护理，消除患者的忧虑和恐惧心理，用温馨的服务，构建和谐的护患关系，对手术的成功及患者术后的康复起着重要作用。

腹腔镜手术体位的摆放与传统手术一样，如果体位摆放不适当，会造成许多并发症的发生。截石位时，双腿分开过大，腓骨小头压在腿托上，易致腓总神经损伤;过小不利于手术操作，因此，体位安置舒适，正确摆放尤为重要。

腹腔镜手术是电子、光学、摄像为一体的高科技精密仪器设备[14，15]，价格昂贵，应设专人负责管理保养，专柜放置，以延长机器和手术器械的使用寿命。

总之，腹腔镜手术的安全性、疗效很大程度上依赖于手术人员的熟练技术、默契配合。因此，手术护士应对手术有充分了解，术前应向医师详细了解手术步骤，熟悉仪器械的消毒和保养，根据其性质采用相应的消毒方法。巡回护士注意仪器使用观察，随时调整，出现故障及时排除，同时，还要求手术室专科护士不断学习新知识、新技术，有意识培养自己的应急能力、观察能力、操作娴熟能力，做到积极主动、准确无误配合手术，缩短手术时间，减少并发症的发生，提高手术成功率。对患者进行围手术期整体护理。手术护士术前1 d到病房看望患者，介绍腹腔镜手术的特点、优点、麻醉及手术过程，缓解患者心理压力，使其以良好的心态接受手术。术后随访，在观察患者病情恢复的同时，征求意见，以改进工作[9]。

[1]丁翠绿，罗汉兴.腹腔镜子宫切除41例报告[J].腹腔镜外科杂志，1999，4(2):14.

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[4]潘 鑫主编.现代化手术室护理实用全书[M].吉林:科学技术出版社，2005:90－91.

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[9]龚 珂.腹腔镜全子宫切除术的手术配合[J].医药论坛杂志，2007，28(5):116 －117.

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