王瑞欣 崔兰英

大动脉转位(TGA)是最常见的发绀型先天性心脏病，患儿的主动脉起自右心室，肺动脉起自左心室。主动脉与肺动脉在解剖上互换位置。体肺循环成并列循环状态，与生理状态下交叉循环相比，并列循环下肺循环的氧和血不能有效地进入体循环，因此，患儿出生后会因体循环SPO2过低发生缺氧、酸中毒而死亡。大动脉转位的最佳手术方式是行大动脉调转术。临床上普遍认可的是大动脉调转术(Switch)最好在出生后两周内完成[1]。2004年1月～2010年12月我院共为8例TGA患儿行Switch，手术均获成功，现将手术配合方法报道如下。

1 临床资料

本组TGA新生儿8例，男5例，女3例。平均体重3.91 kg，日龄28～60 d，平均46 d。8例患儿均在深低温低流量体外循环下行Switch术，Switch术即将错位的主动脉与肺动脉切断并互相转接，同时将冠状动脉移植到转位后的主动脉上，达到解剖上的完全纠正[2]。手术均顺利取得成功，手术时间5.5～11 h，术中出血150～230 ml。患儿安全返回病房。

2 手术护理与配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 做好家属的心理护理，家属因缺乏相关知识有恐惧、焦虑、无助的心理，因此，术前1 d手术室护士到病房做术前访视时应该亲切地向患儿家长做自我介绍。并深入浅出地讲解疾病及治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性和重要性，同时还要向患儿家长介绍手术室环境、注意事项及手术成功的病例，减轻他们的精神压力及心理负担。取得家长的信任并放心把患儿送入手术室。

2.1.2 术前病例讨论 手术护士要参加科室组织的术前讨论，对患儿病情做一详细了解，明确手术方案、术中所需的特殊器械，并且术前护士应对术中可能会出现的问题进行前瞻性评估以便术中积极应对。制定手术护理措施，防止意外发生。术前熟悉有关本病的解剖及手术护理配合。做到术中操作安全、准确。

2.1.3 物品准备

2.1.3.1 药品准备 准备好HTK心肌保护液或自己配制心肌保护液:0.9%生理盐水500 ml+5%碳酸氢钠20 ml+2%普鲁卡因10 ml+10%氯化鉀6 ml+10%葡萄糖酸钙3 ml+25%硫酸镁2.5 ml。还要备好肝素钠等。

2.1.3.2 器械物品的准备 在常规心脏手术器械的基础上给予加减，备两把咬合良好的婴幼儿主动脉阻断钳、精细的心内组织剪、组织镊、笔式持针器、冠脉探子，0/4、0/5、0/6无损伤涤纶线、0/6、0/7 Prolene缝线数根、涤纶补片、微量泵数台、合适的体位垫及监测用的各种仪器。由于此类患儿病情重，病情变化快，术前一定要将除颤仪、起搏器等各种急救仪器备于手术床边。

2.2 巡回护士的配合

2.2.1 麻醉配合 护士和麻醉医师一同将患儿接入手术间，入室后迅速建立静脉通道并保持通畅，由于新生儿体重低，所以各条静脉通道均使用微量泵输入。严格按照医嘱根据体重输入液体。配合麻醉医师做好麻醉，准备好吸引器，协助麻醉医师进行气管插管，行桡动脉、中心静脉穿刺，并做好各种监测。遵医嘱使用麻醉药，注意观察病情变化。

2.2.2 体温的管理 由于新生儿体温调节功能差，手术操作时间长、创面大，易发生低体温。因此，在体外循环转机前和停机后做好患儿的保暖工作，以减少术中低体温引起的并发症。患儿入室前调整好室内温度24～26℃，湿度50% ～60%，手术台采用暖风机保暖，暖风机的工作原理是持续不断地向无纺布制做的气囊里充入预定温度的热空气，在无纺布上再铺一条一次性中单，根据患儿情况及环境温度选择适宜的温度，将患儿放置在暖被上，能保持温度相对恒定。妥善遮盖患儿，尽量缩短暴露时间和减少暴露部位。手术开始体外循环建立后，将室温调至18℃，暖风机关闭。手术开始复温后将室内空调关闭让患儿自然复温。保持良好的体温，是保证手术效果及促进术后恢复的一个重要因素。

2.2.3 正确摆放手术体位 体位摆放总的要求是:舒适、安全、充分显露术野、便于医师操作，固定牢靠、不易移动，不影响呼吸和循环功能[3]。患儿取仰卧位，胸背部垫高，在足跟、外踝等骨隆突处置合适的布垫防止压伤。

2.2.4 加强皮肤护理 新生儿皮肤、黏膜娇嫩易破损，操作应轻柔，选用新生儿专用的电刀负极板，粘贴在肌肉血运丰富的小腿或大腿并与皮肤充分接触，保持干燥;患儿身体不能直接接触金属物品，以防电灼烧伤，调节电刀功率，要注意由弱到强逐渐增加。

2.2.5 留置导尿管 留置尿管一定要选择合适的婴儿尿管，并固定牢固，以防脱出。并将尿袋放置在麻醉医师、体外循环医师均可观察到的地方。观察尿量要精确到毫升。

2.3 洗手护士的配合 提前30 min洗手，铺好无菌台，并协助手术医师常规消毒、铺无菌单，和巡回护士共同清点纱布、器械等。手术采取胸骨正中切口，切开并保留大部分心包，用0.6%的戊二醛浸泡固定备用。建立体外循环，阻断升主动脉后经主动脉根部灌注低温停跳液，心脏表面加冰屑降温，以加强心肌保护;探查并修补心内缺损。在主动脉瓣上方切断主动脉，在左右肺动脉分叉前切断肺动脉;将左右冠状动脉连同附近的主动脉壁呈纽扣状挖下来，用0/6或0/7的滑线(prolene)将其与肺动脉吻合;再将肺动脉与升主动脉换位，达到解剖上的完全纠正。排气开放主动脉，仔细检查左右冠状动脉灌注情况，停体外循环、止血。清点纱布、缝针、器械核对无误后关胸。术中要求器械护士思想要高度集中，稳、准、轻、快地主动配合每一个步骤[3]。严格无菌技术操作，术前、关胸前、关胸后认真清点手术物品。器械护士要以自己娴熟的技术和完备的器械与医师密切配合，尽可能缩短手术时间，以提高手术成功率。

2.4 严格无菌操作 TGA无菌要求极为严格，并且新生儿期免疫系统发育不完善，感染的防御力低下，进行各项操作时应严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，预防术后感染。手术皆安排在百级净化手术间实施，术中所用器械、敷料，应于术前1 d摆放在手术间，以减少次日搬动，备用器械用无菌单遮盖，确保每一个环节无污染。TGA手术所用的器械、物品消毒要严格，手术期间工作人员尽量减少进出及频繁走动，术中常规使用抗菌药物。

2.5 术毕的配合 手术结束后用温生理盐水纱布擦净患儿身上的血迹，用敷料包扎好切口，及时给患儿保暖，并由巡回护士、麻醉师和病房手术医师一同送患儿回病房。途中注意观察患儿病情，并保证特殊用药的液路通畅和氧气的供给以及各种管道通畅并放置稳妥。

3 讨论

术手术复杂、难度大、时间长，因此，要求器械护士在配合过程中思想要高度集中、思维清晰、反应敏捷，严格执行无菌技术操作，熟练掌握大动脉调转手术专用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合时的操作程序，根据手术的不同需求，准确传递器械。术前充分的准备、术中细致及严密的护理配合对手术成功率的提高起到关键的作用。先天性心脏病患儿一般发育迟缓，营养状况差，各种脏器功能发育不健全，受周围环境、温度、湿度的影响较大[4，5]，新生儿不是成人的缩影，其解剖、生理有其独特之处。故在执行医疗护理操作时动作要轻柔，器械准备要合适，配合要迅速、敏捷且要准确，尽量缩短手术时间和转流时间。巡回护士应密切观察手术进程，了解手术状况，保障手术台上所需器械、物品的供应。且在手术开始前要备齐所有用物，以备突发情况发生。同时配合好麻醉医师观察患儿情况，确保手术顺利进行。术前、关胸前、关胸后认真清点手术物品。先天性心脏病低体重婴幼儿易合并多种疾病，影响生长发育，术后恢复慢，死亡率高[6]。器械护士要以自己娴熟的技术和完备的器械与医师密切配合，以提高手术成功率。心脏外科的不断发展促使我们必须不断学习以提高自己的知识水平和护理配合质量，才能适应更高的要求。护士不仅应熟悉手术步骤还要深入了解低年龄、低体重小儿的特点，不断总结新生儿手术配合经验[7]，为手术患儿提供更加优质的护理服务。

[1]徐志伟，丁文祥，苏肇伉.大动脉转换术治疗新生儿完全性大动脉错位[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18(2):147 ～149.

[2]丁文祥，苏肇伉主编.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2000:480.

[3]魏 革，刘苏君主编.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社，2004:32，363 －370.

[4]朱水波，殷桂林，张殿堂，等.浅低温体外循环心脏跳动下心脏手术的临床分析[J].华南国防医学杂志，2005，19(5):20 －21.

[5]王丽娟，刘喜梅，刘 冰，等.婴幼儿先天性心脏病围术期护理体会[J].解放军护理杂志，2003，20(7):72 －73.

[6]周丽娟，关长群，杨本强，等.先天性心脏病低体重婴幼儿MRI检查的护理[J].解放军护理杂志，2003，20(7):54 －55.

[7]李爱芹，李 青，辛莉莉，等.大动脉调转术治疗完全性大动脉转位10例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(23):48－49.