胡荣 郑玲

近年来，护理不良事件一词被更多地使用，并受到人们的关注。但是在临床工作中，不良事件的暴露远低于实际发生的数量[1]。正是认识到了这一点，人们对护理不良事件的管理及自愿报告系统的兴趣不断提高。本文对护理不良事件的认识及管理现状进行综述。

1 护理不良事件的定义及类型

1.1 护理不良事件的定义 加拿大早在几年前就已改变了对护理差错或事故的叫法，称之为“护理不良事件”[2]。旨在为了减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，以护理不良事件来表述[3]。

对护理不良事件各学者均提出了自己的观点。美国学者[4]将其定义为:由护理导致的伤害其延长了患者的住院时间，导致了残疾或两者皆有。国内学者认为[5]，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件。李漓等[6]更具体的提出，凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。

另有研究者则认为[7]，在国内，护理不良事件尚未有明确的界定，更多的还是使用了护理差错的概念。

1.2 护理不良事件的类型 研究者们依据不同的标准，以不良事件的性质而判断分类。韦武燕等[8]依据香港医管局《不良事件管理办法》中的分级标准，结合本院的实际情况修定为5个类别的伤害。无伤害:事件未对患者造成伤害。轻度伤害:事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察。中度伤害:需额外的评估或观察、简单的处理。重度伤害:需延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害:造成患者永久残障或功能障碍。李香娥等[3]按浙江省护理质量评价标准，根据患者安全性事件的分级定性为，无:没有伤害。轻度:任何需要额外观察或监护治疗的患者安全性事件。中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件。严重:任何出现持久性伤害的患者安全性事件。死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。

任中杰[1]将不良事件简洁的分为2类，不可预防的不良事件(正确的医疗造成不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)。徐春[9]采用安全评估矩阵系统，对患者的伤害程度、住院日延长时间、恢复所需的护理等级、因事件而造成的医疗成本四个方面进行分析，将不良事件分为一般事件与严重事件。

2 阻碍护理不良事件暴露的因素

2.1 护士对不良事件的认知程度 护士对不良事件的认知程度，决定着他对一项护理操作是否定义为不良事件的判断能力[10]。这种判断力来自于护士的学识，方良玉等研究得出[11]，高学历者因对理论知识掌握相对更全面，对护理安全也有较高的认识，不良事件上报影响因素平均得分最低。工作10年的护士，具有一定的临床经验，有较多机会参加各种护理继续教育，对于新理论、新知识掌握的好，对护患安全认识较深，因而对不良事件多能主动报告。

但大多数临床护士对护理不良事件认识不足，当事件发生时，竟然意识不到是属于不良事件的范畴。袁晓丽等[12]对136名临床护士护理不良事件的认识现状调查显示，对液体量输入错误，只有67.65%的人认为属于护理不良事件。在有陪护的情况下病人意外坠床，竟有76.47%的人认为不属于护理不良事件。护理人员会因为错误的操作没有造成病人的伤害而不上报，他们不认为此类事件是不良事件。正是这种不认知的态度，导致了护士的无意识隐瞒。

2.2 当事人对不良事件的心理状态 有研究者[13]对23名曾发生过护理差错却被动发现的护士进行访谈，56.50%的护士在出错后的第一心理反应就是害怕受到处分，影响到自己的前程，47.80%的护士存有侥幸心理，希望能隐瞒真相，不被管理者发现，有30.40%的护士对差错的处理方式感到恐惧，害怕受到严厉的处罚。

另有研究者[14]对8名近2年发生过护理差错的临床护士同样做了调查，以了解当事人的主观感受。多数表示，担心与不安会持续2～3周，甚至更长时间，因不知将被如何处置而惊慌与恐惧，不敢也不愿主动上报。

当事人的这些心理状态，直接影响不良事件的暴露，发生错误并不可怕，可怕的是错误被隐藏。发生错误后担心被惩罚正是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍[15]。

2.3 护士长对呈报不良事件的顾虑 在医院的三级管理中，护士长是临床最直接的监控管理者，对护士的工作情况了如指掌。任何人发生问题是不可能瞒住护士长的，护士们也知道纸里包不住火，往往会在第一时间报告护士长，但大约有80%的信息在护士长这个层面得到了隐藏[16]。刘延君等[17]对本院9年间上报的护理查错进行了统计分析，其中有2年上报数为0。上报的18起护理差错中，有1/2以上的差错是在护理部的追究下才不得不报的。

因为护士长非常清楚，发生了护理差错意味着什么，护理部会根据差错的性质在质量管理中扣除科室相应的分值，影响到护理单元的名次排序。如差错发生数与收治病人数之比超出0.4%，则不能被评为优秀护理单元，本人也就与优秀护士长无缘。为起到警示作用，还要在护士长会上曝光。方良玉等总结出[11]，护理不良事件上报影响因素21个条目中，担心影响科室分值的占到首位。为了不影响集体荣誉，护士长多采取内部自行处理解决，而不会主动上报。这是阻碍不良事件暴露的一个重要因素。

3 促进护理不良事件暴露的管理

3.1 解除当事人后顾之忧 随着护理观念的更新，人性化管理越来越被人们所接受，用无惩罚原则管理护理不良事件已成为趋势。无惩罚原则是指在差错发生后，不惩罚当事人，而是寻找差错发生的原因，改进相应的流程[7]。有研究者指出[14]，多数差错是由于护理体制的疏忽，而不是人的粗心。凡错归咎于个人的处理方法不利于问题的解决，反而会使当事人产生抵触情绪。护士们希望能在一种更人性、更宽容、无惩罚的环境中工作。

更多的专家提出了切实可行的方法，取得了很好的效果。汪晓攀等提出[4]，允许护士不署名呈报，包括事件发生后在规定时间内主动呈报，也包括呈报事件在各项督查发现及患者投诉后的主动补报。奖惩结合，对主动呈报者可以免责，并在年终评选中给护士长量化加分，科室予以表扬。相反隐瞒不报，经查实后加倍扣分并与绩效直接挂钩，实施无惩罚原则管理后，解除了后顾之忧，护理不良事件上报率较前比较提高36.54%。

还有学者认为[9]，管理者应将重点放在对不良事件的分析上，而不是一味的追究个人的责任。按不良事件的性质做出评价，分出不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。各管理层找出自己所应负的责任，制定相应的措施，在护士长会上通报结果，以使大家吸取教训。据统计，与之前比较，护理不良事件可以避免的发生率下降20.46%，创造条件可以避免的下降4.46%。但应值注意的是，无惩罚是有底线的，同样的问题反复出现，就应另当别论了。

3.2 畅通自愿报告途径 自愿报告制度的建立是最难的，一方面要鼓励积极报告，保护报告源。另一方面又不能让自愿报告系统成为逃避处罚的温床。要使自愿报告的途径畅通，首先要有制度做保证，自愿才能实现。自愿报告系统应具备非惩罚性:报告者不用担心因为报告而受到责备和处罚。保密性:为报告者保密，不将有关信息提供给第三方。独立性;直接报告给有权处理的部门。时效性:报告应得到及时分析及反馈。针对性:提出的该建议应针对系统，而不是个人的操作[18]。有健全的保护制度，人们才敢、才能自觉地暴露问题，系统才可以正常运行。

其次途径无障碍，报告才能实现。为方便当事人的报告，李智英等[19]制定了多样灵活的报告方式，可以是书面报告、电话报告、短信报告或网络报告。报告者不仅可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题和可能发生的安全隐患。自愿报告者可用匿名的形式，随时随处的自报或举报，真正形成了无障碍报告系统。但要求报告的内容应是真实的、有价值的。

蒋旭华[20]更主张采用统一的护理不良事件报告表的形式，以便记录发生问题的经过，给患者造成的影响，引起事件的原因，改正的措施，主动上报护士长。经统计由于应用护理不良事件报告表，起到了警示作用，从而调动了护士的自我质量管理意识，95.62%的护理人员积极参与护理质量安全管理，对正确掌握护理质量安全标准起到了促进作用。

3.3 强化监督管理机制 护理不良事件的暴露不能完全依赖于自愿，虽然管理者采取了无惩罚，甚至奖励的机制鼓励自愿暴露问题。但护理人员对不良事件的认知程度、安全文化意识、自身素质的参差不齐，仍有碍于问题的暴露。目前我国还是在以问责为主要手段来管理医院[16]。因此仍需要管理层有力的监控，采取强制的报告手段，两条报告系统并行，以达到发生问题能充分的暴露，真正起到“错误”信息资源共享的作用，还患者一个安全的医疗环境。

徐凤英提出[21]，由护士长之上的管理层，科护士长、护理部组成护理风险小组，制定某项目(如压疮、坠床、烫伤、误吸、跌倒等)的危险因素评估量表及干预措施。科护士长监控临床实施情况，并了解收集护理风险事件。在监控中围绕三个重点，重点科室、重点人群、重点时段[22]。抓住五个关键环节，关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门[23]。全方位督查潜在的安全问题，了解已发生的问题，除帮助科室寻找原因，制定防范措施外，要督促科室上报问题或直接上报护理部。自愿报告与强制报告相结合，能更有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按管理规定给予处理，以示制度的红灯不可触及，确保护理安全管理制度的落实。

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