李丹丹 刘书兰 王芳丽

腹腔镜手术是一项新的微创手术方法，近几年随着微创手术的发展和应用的日益成熟，逐渐被泌尿外科广泛采用取代开放手术。该手术具有创伤小、疼痛轻、感染少、恢复快，疗效与开放手术相近的优点[1，2]。2007年4月～2010年8月我科对18例肾癌患者采用后腹腔镜肾切除术，取得满意疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者18例，男11例，女7例。年龄33～68岁，平均38.5岁。病变位于左侧12例，右侧6例。术前相关检查中B超、CT、KUB+IVP结果显示肿瘤位于肾包膜内，对侧肾功能良好，无远处转移。本组18例患者手术均获成功，手术时间2～3.5 h，术中出血量30 ～400 ml，3 例输血，术后无出血，术后病理检查结果均为透明细胞癌。术后无严重并发症，出现不同程度疼痛6例，皮下血肿1例，腹胀3例，经对症治疗及护理，症状消失。肠功能恢复时间16～40 h，40～50 h下床活动，3～5 d拔除肾周引流管，术后8～10 d出院。出院后定期随诊至今，无肿瘤复发及转移，尿量及肾功能正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者主要对手术方式、预后及生活质量等问题比较担心。因此，护理人员应积极与患者沟通，告知术前各项检查的目的及意义，并引用成功案例对患者加以讲解，解除思想顾虑，积极地配合治疗。

2.1.2 健康教育 指导患者养成良好生活作息习惯，合理搭配膳食，多饮水，保持大便通畅，增强机体抵抗力。

2.1.3 术前准备 做好相关的术前常规检查，配合医师做好患者特殊检查(KUB+IVP)前准备。术前依患者身体情况遵医嘱备血400～800 ml;术前2 d禁食豆类、牛奶等易产气食物;术前晚22∶00后禁食水，防止术后呕吐引起窒息和吸入性肺炎[3]。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，检查鼻腔是否通畅，持续2 d吸氧3 L/min，年老体弱者根据病情延长吸氧时间，促进CO2排除;给予心电监护，持续动态监测生命体征变化，密切观察神志、体温及血氧饱和度等变化。

2.2.2 管道护理 常规留置肾周引流管和导尿管，各引流管妥善固定，经常挤捏，保持引流通畅，防止扭曲、受压、牵拉、脱出，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。肾周引流管为血性液体，如短时间出血较多或持续引流出鲜红色液体时，立即加快输液速度并及时报告医师给予相应处理。引流量＜20 ml/d时，可考虑拔管。尿管引流量直接反映了术后对侧肾功能情况，如果尿量过少，液体出入量差距较大，应及时处理，避免术后电解质紊乱，甚至水中毒、心力衰竭的发生[4]。尿管于患者下床活动前行夹管训练，无不适即可拔除。

2.2.3 并发症的预防和护理

2.2.3.1 出血 是后腹腔镜肾切除最常见的并发症，与肾创面止血不彻底、术中血管损伤、过早活动等有关，与感染相互影响。患者术毕回病房后，责任护士应及时向手术医师了解术中情况，结合现状对患者进行全面评估，配合医师做好抗炎止血治疗。将患者反应、生命体征、切口敷料、肾周引流管和导尿管(颜色、量、性状)情况作为重点观察内容。本组患者无1例发生出血。

2.2.3.2 切口疼痛 麻醉药作用消失后，患者即可感到疼痛。疼痛与手术及用力有关，可引起血压升高、切口出血、出汗导致失液等。本组6例患者出现不同程度疼痛，通过对症处理均缓解。护理:(1)通知医师查看患者，立即遵医嘱给予止疼处理;出汗较多者，遵医嘱增加液体入量。(2)指导患者有规律的呼吸，放松肌肉，配合听音乐和聊天的方法，转移注意力。(3)患者全麻清醒、生命体征平稳后采取半卧位，以减轻腹部切口张力，减轻疼痛。(4)协助翻身时，注意避免牵拉引流管，动作要尽量轻巧，避免患者用力导致疼痛。

2.2.3.3 皮下气肿 皮下气肿为术中CO2气体沿腰背筋膜间隙上下弥散所致，重者可达颈、面部皮下，可扪及捻发音[5]。本组出现皮下气肿1例，为少量皮下气肿，在1～2 d内自行吸收。护理:术后注意观察是否有皮下捻发音，用记号笔画圈，便于观察其扩散或缩小变化，向患者及家属解释发生原因，消除其紧张心理。同时告知家属勿擦洗画圈处，以免影响观察。

2.2.3.4 尿路感染 与未清洗外阴、留置导尿管、尿袋未及时倾倒、尿袋放置不正确等有关。本组患者无1例发生尿路感染。护理:(1)每天更换引流袋1次，严格无菌操作，0.5%碘伏进行尿道口护理两次。(2)尿量超过2/3时及时倾倒;卧位及行走时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，避免尿液返流入膀胱引发上行性感染。(3)指导患者多饮水，经常更换卧位，若发现尿管引流不畅，应及时进行膀胱冲洗。

2.2.3.5 腹胀 腹胀多发生于术后1～2 d，主要与腹腔内残留CO2气体及肠功能未完全恢复有关[6]。本组腹胀出现3例，通过对症处理缓解。护理:(1)通过入院评估了解患者饮食习惯及有无便秘。给予正确饮食指导，便秘者适当食用润肠水果(香蕉、梨)。(2)鼓励患者早期下床活动。多数患者对下床活动存在顾虑，护士应耐心讲解下床活动的必要性[7]。(3)腹胀者遵医嘱给予维生素B1肌内注射100 mg/d，于腹胀后18～30 h排气。

3 健康指导

3.1 体位护理 术后6 h麻醉清醒后，指导患者先活动四肢，再协助患者取舒适的半卧位，利于肠蠕动恢复及切口引流;初次下床活动时，指导患者在床边坐10～15 min，如无不适，方可行走，避免长时间卧床突然行走引起的不适。

3.2 饮食指导 排气后，指导患者先少量多次饮温水，如无呕吐及腹胀等不适，开始从流食到半流食到软质饮食到普通饮食逐步增加;鼓励患者多饮水，每天2500 ml，以达到产生尿液内冲洗的作用。

4 出院指导

4.1 运动指导 术后1月内限制剧烈活动(包括性生活)，避免大幅度弯腰，3月内禁止重体力劳动，可进行轻微运动，如散步、打太极拳等增强体质。注意保护腰部，如发生腰部撞击或腰部不适感，迅速就医。

4.2 饮食及药物指导 禁烟戒酒，禁食霉变、腌制及不洁食物，禁用肾毒性药物。多饮水，饮水量2500 ml/d，掌握自我观察尿量的方法，如果＜500 ml/d，应就近复诊。术后1、3、6个月复查B超和肾功能。肾肿瘤患者应安排时间做定期化疗。女性患者在术后2年内要避孕。

5 小结

腹腔镜下肾切除与传统手术相比，是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术，但腹腔镜手术除有手术操作的危险性外还增加了人工气腹及传统外科手术没有的并发症。据统计，腹腔镜手术并发症的发生率为1% ～3%[8]，部分并发症需中转开放手术，严重者可危及患者生命[9，10]。如何及时发现并发症，提高手术成功率，是术后护理及观察的重中之重。因此，术前护理人员必须全面掌握患者的情况，有针对性地开展健康知识宣教和心理护理，做好周密的术前准备;了解各并发症发生的症状，术后密切观察病情，采取预防性护理措施以减少并发症的发生。

[1]项雪燕，杨素清，林菊芬.后腹腔镜与开放性肾切除术围手术期护理比较[J].护士进修杂志，2008，23(3):277 －278.

[2]杨明莹，王云娥，黄麟雅.腹腔镜与开放手术切除肾上腺肿瘤术后护理的对照观察[J].齐鲁护理杂志，2004，10(7):510 －511.

[3]袁晓燕，唐小毛.电视腹腔镜肾切除术患者围手术期的护理[J].现代护理，2001，7(12):15.

[4]周春玲.后腹腔镜下肾切除的护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(5):52 －53.

[5]左玉琼，夏国萍，徐晓红，等.后腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症的护理[J].护理与康复，2005，4(5):351 －352.

[6]郑黎君.腹腔镜下子宫切除术后并发症的观察与护理[J].当代医学，2008，148:128.

[7]康福霞，曳风黎，孟俊华，等.泌尿外科后腹腔镜手术护理[J].第四军医大学学报，2002，24(5):2285.

[8]韩见知，庄乾元主编.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社，2001:243.

[9]周林玉，肖 峻，曹正国，等.后腹腔镜下离断肾盂成形术8例报告[J].中国临床保健杂志，2008，11(1):11 －12.

[10]周林玉，曹正国，孙友文，等.腹膜外腹腔镜下根治性前列腺癌切除2例[J].中国临床保健杂志.2009，12(1):53－54.