周祖香 田晓莉 桂 蕾

股骨粗隆间骨折是老年人比较常见的髋部骨折。随着我国逐渐进入老年社会，特别是城市高龄人口增多，发生股骨粗隆间骨折的高龄患者逐年增多，并以非稳定性骨折居多，采用开放复位内固定方法治疗常出现一系列骨折并发症，影响高龄患者的康复，故我院自2007年1月～2009年12月对收治的16例年龄在75岁以上的股骨粗隆间非稳定性骨折患者施行人工股骨头置换术，疗效满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，其中男5例，女11例。年龄75～93岁，平均81.8岁。致伤原因包括:摔伤14例，交通事故伤2例。本组患者均合并不同的内科疾病，其中高血压病10例;糖尿病11例;心功能异常13例;陈旧性脑梗死2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 入院后常规患肢持续皮牵引，以减轻骨折处疼痛，进行全面的术前检查，评估手术风险。请相关科室对合并的内科疾病给予相应的处理，并控制在稳定的状态。

1.2.2 手术方法 16例患者手术均在椎管内硬膜外麻醉下进行，健侧卧位，取患髋后外侧切口，显露股骨粗隆间骨折处，轻度内旋位牵引患肢，避免骨折块过度分离。切开关节囊暴露股骨颈，于小粗隆上方1.5 cm处用电动摆锯截断股骨颈，去除股骨头。将粗隆间骨折块复位，并用双股不锈钢丝环形捆扎固定，恢复股骨粗隆间解剖结构。然后用髓腔锉逐步行股骨上端扩髓至合适大小，用脉冲冲洗器冲洗髓腔后，用骨水泥枪向股骨腔内注入骨水泥，并插入股骨柄假体，保持前倾角12°～15°固定。对于小粗隆粉碎骨折复位困难者，在扩髓后插入试模，复位并测试假体的稳定性，术中透视人工股骨头中心与原大粗隆顶点在同一水平处，标记以确定假体的插入深度。常规修复关节囊和外旋肌群，置管引流。

2 结果

本组16例患者术后12～18 d切口Ⅰ期愈合出院。随访6～28个月，定期复查X片示股骨粗隆间骨折处均见骨痂生长，骨折线消失，假体无松动、下沉、脱位和异位骨化等情况。随访期间，Harris评分78～94分，平均90分;本组优8例，良6例，差2例，优良率达87.5%。术后无明显并发症发生。患者基本恢复至生活自理，均对手术疗效和护理效果满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 高龄老人体质差，骨折后卧床时间长，易产生多虑、恐惧、悲观心理，因此要多与患者交流，详细介绍术前准备、手术方式、术中和术后配合的注意事项，关心、体贴、鼓励患者，做好基础护理和生活护理，帮助患者消除恐惧心理，稳定情绪，积极主动配合手术和护理[1]。

3.1.2 饮食护理 指导患者卧床期间多饮水，进食易消化含蛋白质、维生素、钙质丰富的食物，如蛋类、奶制品、鱼虾类、水果蔬菜等;合并高血压、心脏病患者给予低盐低脂低胆固醇饮食;糖尿病患者进食糖尿病饮食;避免进食辛辣、易产气、不易消化的食物，预防便秘。

3.1.3 皮牵引护理 将患者安置于骨科床休息取平卧位，给予有效的皮牵引，可减轻患者疼痛，以利于手术和术后康复;保持患肢外展30°呈中立位，患足穿合适丁字鞋。严密观察患肢足背动脉博动情况及患肢末端皮肤颜色、温度、感觉和活动情况[2];加强皮肤护理，每天擦洗2～3次，对受压部位给予按摩，促进血液循环;保持床单位的整洁干燥，如有污染及时更换;指导患者早期功能锻炼，如股四头肌收缩和踝关节屈伸锻炼。

3.1.4 内科疾病护理 高龄股骨粗隆间骨折患者大多合并不同程度的内科疾病，加之骨折后疼痛，更易诱发和加重原有的内科疾病，导致意外发生，因此术前要做好血常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片及心脏彩超等全面检查，评估患者的各项生理功能。同时严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察患者意识状态，语言及表情，肢体运动等。术前戒烟戒酒，指导患者做深呼吸、有效咳嗽，术前使用抗菌药物，预防和控制感染;口服降压药稳定血压，口服降糖药或注射胰岛素控制好血糖，同时观察用药后的反应。

3.1.5 术前准备 (1)皮肤准备，术前3 d开始准备皮肤，剔除汗毛、阴毛，给予0.5%的活力碘消毒皮肤，再用无菌治疗巾包裹皮肤，每天1次。(2)训练床上大小便，让患者习惯床上排便。(3)床单位的准备，患者进入手术室后准备麻醉床、备氧气、吸痰器、心电监护仪和急救药品。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理 术后搬动患者应同时将患者的整个髋部平托起，保持患肢外展中立位，避免不正确用力牵拉患肢，导致患肢过度屈髋、内旋、内收。术后平卧休息，患肢外展30°呈中立位，两腿间放置梯形盒，患足穿丁字鞋固定，避免患肢屈髋、内收、内旋位。翻身时利用厚枕头支持整个患肢，维持外展姿势[3]。

3.2.2 病情观察 (1)氧气吸入。鼻导管吸氧2～4 L/min，根据病情12～48 h后停止吸氧。(2)心电监护。术后定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，做好记录，病情稳定后可停止心电监护。(3)观察切口敷料和引流管。保持切口敷料干燥和切口引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，引流管切勿受压、扭曲或被血凝块堵塞，手术48 h后拔除。(4)观察患肢末梢血液循环，注意患肢皮肤颜色、温度及末梢循环情况，发现患肢麻木、疼痛剧烈、肿胀明显，及时报告医师处理。

3.2.3 疼痛护理 手术当日患者切口疼痛可用镇痛泵止痛;夜间疼痛难忍时可酌情给双氯芬酸钠1粒塞肛，以减轻患者疼痛;同时安慰和鼓励患者要坚强意志，树立信心和勇气，度过难关。

3.2.4 功能锻炼 (1)麻醉清醒后可指导患者主动活动踝关节，术后第1 d开始锻炼股四头肌等长收缩，促进静脉回流，减轻水肿。鼓励患者早期活动，预防深静脉血栓的形成。(2)术后第2 d，除肌肉舒缩锻炼外，若有CPM关节康复机，可用其辅助被动活动关节，幅度不能过大，先从0°～30°缓慢锻炼，逐渐加大角度，1周左右可达到功能位角度(90°)，每次1 h，每日3～4次[4]。(3)术后第 3 d，患者进食和饮水时可将床头适当抬高至舒适的位置45°～60°，患肢锻炼幅度可逐渐增加，持续锻炼2周左右。(4)1～2周后协助患者扶双拐下床行走，进行仰卧、直腿抬高和屈膝屈髋训练[5，6]。下床前先将患者扶至床边再练习坐和站立2～3 d，待患者在床边站立平稳，自觉无头昏、心慌、乏力等不适，再由2人协助患者扶拐行走，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加[7]，每次不超过30 min，每天锻炼2～3次。4～8周能扶双拐行走，半年后可扶单拐行走，1年后可逐渐弃拐行走，身体不能过早负重。

3.2.5 并发症护理 (1)压疮。患者术后可用气垫床，每2 h翻身1次，翻身时要注意动作轻柔;使用便盆时要将患者整个髋部平托起，避免强行拖拉擦伤皮肤;保持床铺的整洁干燥，每天擦洗皮肤2～3次，保持皮肤清洁卫生，预防压疮。(2)肺部感染。高龄患者体弱，长期卧床易导致肺部感染，鼓励患者做深呼吸运动，有效咳嗽排痰，增加肺活量;指导患者利用牵引床上的拉手进行上肢运动，必要时可给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液，以利排出。(3)泌尿系感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量2 500 ml左右，保持会阴部的清洁，每天会阴擦洗2次，便后及时擦洗;留置导尿者每日用生理盐水100 ml膀胱冲洗2次，预防尿路感染。(4)深静脉栓塞。术后患肢抬高，垫软枕，以利静脉回流;观察下肢有无肿胀、皮肤颜色发绀、皮温升高及胸闷、呼吸困难等症状，发现异常及时报告医师处理;鼓励患者床上主动活动踝关节、膝关节，舒缩股四头肌训练，被动按摩患肢，促进血液循环;正确使用抗凝血药物和血管扩张剂，预防深静脉栓塞形成。16例患者术后未出现并发症。

3.2.6 出院指导 出院后加强营养，多食用高蛋白、低脂、高钙、多种维生素易消化的食物;遵医嘱服药，控制内科疾病;继续进行功能锻炼，扶拐行走半年～1年，可根据情况弃拐行走，告知其切勿患侧卧位、坐矮凳、双腿膝部交叉、上楼梯、爬陡坡，大小便时坐马桶，屈髋不超过90°，患肢不要过早负重，6个月内患肢避免内收及内旋动作[8];术后定期复查(1月，3月，6月，1年)，如有不适随时复诊。

4 小结

高龄非稳定性股骨粗隆间骨折患者选择采取骨水泥型人工股骨头置换术，具有手术时间短，出血量少，稳定性好，显著降低各种并发症发生率等优势[9，10]。通过术前给予综合治疗和护理，评估患者各项生理功能，术后加强病情观察和卧床期护理，指导患者早期功能锻炼，缩短卧床时间，有效减少并发症。16例患者术后髋关节功能恢复良好，无明显并发症发生，近期达到满意效果，从而延长患者生命，提高生活质量。

[1]张秀玲，张 露.老年髋部骨折围手术期护理[J].护理实践与研究，2008，5(12):36 －37.

[2]范天群.高龄髋部骨折患者人工股骨头置换术的围术期护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13(5):788 －789.

[3]李小娥，覃丽玲.人工全髋置换术的体位护理[J].现代医药卫生，2004，20(13):1280 －1281.

[4]史爱华，仲爱玲，储书兰.58例老年股骨颈骨折患者的护理体会[J].现代医药卫生，2007，23(21):3283.

[5]方文妃，苏文英，游志华.髋部肿瘤行特制人工假体置换术后护理[J].中国临床护理，2009，1(3):209.

[6]谷贵山，孙大辉，王 刚，等.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(12):993.

[7]张雪敏.人工股骨头置换术后早期康复训练对患肢功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2008，14(18):17 －18.

[8]王攀茹.高龄人工股骨头置换术伴多种合并症70例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(4):11 －12.

[9]赖苑威，张根民.股骨粗隆间骨折内固定并发症原因分析[J].中国修复重建外科杂志，2009，23(1):120.

[10]Chan KC，Gill G.S.Cemented Hemiarthroplasties for Elderly Patients with Intertrochantieric Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2000，371:206.