顾洪丽

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病严重的临床类型，是因冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少或中断使心肌持久而严重的缺血导致的心肌坏死，治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流[1]。急性心肌梗死伴三度房室传导阻滞使心室率和血压进一步下降，冠脉灌流锐减，梗死面积急剧扩展而导致心脏停搏和心源性休克等严重并发症[2]。我科应用球囊漂浮导管床旁临时起搏后静脉溶栓治疗急性心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选取我科2008年8月～2010年8月收治的急性心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者16例，其中男11例，女5例。年龄46～78岁，平均65.6岁。入选标准:发病6 h内，有典型的AMI临床表现，心电图变化、血清酶学变化、诊断标准均符合世界心脏病协会、WHO诊断标准，且无溶栓禁忌证，同时合并三度房室传导阻滞。

1.2 治疗方法 临时起搏保护下静脉溶栓治疗。立即经右股静脉穿刺置管，应用漂浮导管行床旁临时起搏(VVI模式)，当出现心室稳定起搏后行心电图检查并判断起搏部位，使电极进入右室心尖部。临时起搏成功后立即行静脉溶栓治疗，溶栓步骤:(1)立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷75 mg。(2)静脉用药。尿激酶(UK)150万IU用100 ml生理盐水溶解，30 min内静脉滴入。尿激酶滴完后12 h，皮下注射低分子肝素0.4 ml(4100 IU)，每12 h 1次，持续5 d。

1.3 结果 所有患者在输注溶栓剂后2～3 h内，在抬高最显著的导联ST段均迅速回降≥50%。胸痛自输入溶栓剂后2～3 h内明显减轻。应用临时起搏期间无感染、出血、感知不良，自身心律恢复并观察稳定后拔除临时起搏导管。经过精心治疗护理，患者住院期间病情稳定，治疗12～18 d后出院，定期回访患者均恢复良好。

2 护理体会

2.1 急救处置

2.1.1 绝对卧床休息、制动 急性期患者绝对卧床休息，尤其前3～5 d，护理人员协助生活护理[3]，并做好解释工作，解除其思想顾虑，避免精神紧张。

2.1.2 合理氧疗 早期持续吸氧4～6 L/min，疼痛减轻或消失后流量减少到2～4 L/min。吸氧可提高动脉血氧分压，改善心肌氧合，有助于梗死周围心肌的氧供，缩小梗死的范围，从而减轻心肌缺氧性损伤[4]。

2.1.3 严密监测血压变化 低血压是急性心肌梗死患者的常见症状，可引起严重的不良后果[5]。因此必须严密监测血压变化，当发现血压降低同时伴有周围循环灌注不足征象时，应及时汇报医师采取积极处理措施。

2.1.4 迅速止痛 持续剧烈的疼痛可以使心肌缺氧加重，梗死范围扩大，诱发严重心律失常或心源性休克，故迅速止痛极为重要[6]。选用吗啡5～10 mg皮下注射，注意观察有无呼吸功能的抑制;硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖100 ml微量泵输入，以缓解血管痉挛，应用时监测血压变化。

2.1.5 快速建立静脉通路并保持通畅 AMI患者病情危重，随时会发生变化[7]，应用药物也相对复杂，为保证及时准确用药，采用右上肢开放两路静脉，并使用留置针，避免反复穿刺，保障静脉通畅，便于给药。

2.1.6 严密监测心电图改变 所有心肌梗死患者入急诊科后立即记录18导联心电图作为基础值[8]。密切观察心电监护的变化，包括心电图的波形、频率、节律的改变，同时密切观察患者生命体征的变化。提前准备好抗心律失常药物和电复律器械。发现恶性心律失常应立即报告医师，紧急处理。

2.2 紧急临时起搏的护理

2.2.1 术前护理 提供舒适安静的环境，消除患者紧张情绪，向患者和家属解释治疗的目的、方法和配合要点，说明治疗的重要性和必要性并征得患者与家属的同意。备好氧气、吸引器、除颤仪等一切必要的抢救设备和急救药品。

2.2.2 术中配合 持续心电监测，监测患者的生命体征，遵医嘱准确给药。重视患者主诉，及早发现病情变化采取处理措施。

2.2.3 术后护理 绝对卧床休息，穿刺侧肢体保持伸直固定，妥善固定起搏导管，防止电极脱位。穿刺处敷料保持清洁干燥，每日换药。监测起搏参数，如起搏频率、电压、起搏阈值、感知灵敏度是否正常。监测心电波形，若监护示自身心律多于起搏心律，及时报告医师将起搏频率下调，出现起搏心律与自身心律竞争，有利于窦房结功能恢复[9]。

2.3 静脉溶栓的护理

2.3.1 溶栓前准备 全面进行护理评估，排除静脉溶栓禁忌证。完善各项常规检查，如血常规、凝血功能、血小板和血型等。备齐治疗物品、抢救用药及器械。

2.3.2 用药护理 起搏前先在同一上肢建立静脉双通道，一条保证溶栓药物准确输入，另一条方便多渠道的补液及加用抢救药物;另一上肢用于测量血压[10]。尿激酶现配现用，在滴注过程中，要严格掌握药物用量、滴速[10]。

2.3.3 溶栓过程监护 溶栓过程中应严密监测生命体征变化，观察并记录冠脉再通时间及指征。护士应熟悉AMI心电图变化规律及心律失常图形，掌握溶栓前后18导联心电图变化情况，以便对心搏骤停作抢救处理。溶栓后前3 h每30 min行18导联心电图检查1次，以后每日描记心电图1～2次直至ST段恢复至正常。发病6 h起，每2 h复查肌钙蛋白和心肌酶至发病20 h，以后3 d每天复查1次。

2.3.4 凝血功能监测 溶栓后应定期检查凝血酶原时间、D－II聚体等指标，监测出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生。

2.4 并发症的预防

2.4.1 出血 输入溶栓药物后，尽量避免和减少不必要的穿刺和有创检查，采血和注射后延长按压时间，必要时加压包扎。病床加软床档，避免磕碰损伤。密切观察患者的神志变化，警惕颅内出血的发生。

2.4.2 再灌注心律失常 在溶栓治疗中，由于阻塞的冠脉再通，使梗死的心肌恢复血液灌注，可出现再灌注性心律失常。密切观察心电图的变化，备好除颤仪及急救药，对所发生的心律失常作出及时准确的判断和相应处理。

2.5 饮食与排便 AMI早期患者感觉恶心不适，给予清淡流质饮食，少食多餐，避免饱食。患者卧床期间由于肠蠕动减慢以及不适应床上排便易发生便秘，指导床上排便技巧，常规应用缓泻剂，必要时给予开塞露塞肛。

2.6 心理护理 患者入院时由于剧烈疼痛而产生濒死感，护士镇定的举止及亲切的话语可以稳定患者的情绪。既重视疾病护理，同时也要关注患者的心理状态，及时与患者沟通、疏导，正确解释治疗和护理的目的和方法，取得患者配合。

2.7 康复指导 AMI早期应严格卧床休息5～7 d，病情稳定以后逐步过渡到床边活动，活动过程中如出现头晕、心慌、大汗等症状应立即停止活动。恢复期保证充足睡眠，适量运动，避免劳累，保持良好心情。指导患者遵医嘱长期服用小剂量阿司匹林，不能随意加减服用剂量或停药，定期复查。

3 讨论

床旁临时起搏提高和维持了心室率，延缓了血压进行性下降等血流动力学的急剧恶化所引起的心肌梗死和梗死范围的扩大，为随后进行的再灌流治疗赢得了时间和创造了条件[2]。溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多[11]。护理人员在积极配合临时起搏的同时做好静脉溶栓的准备，争分夺秒挽救患者坏死的心肌。通过临时起搏和溶栓过程的配合、用药护理、病情的监护、并发症的预防、心理及康复的指导等综合护理手段，使急性心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者取得了良好的护理效果，有效地挽救了患者的生命，促进患者康复，提高了患者的生活质量。

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[3]李 莹.急性心肌梗死19例溶栓治疗护理体会[J].齐鲁护理杂志，2010，16(3):81.

[4]沈 莹，夏 勇，潘德峰，等.吸氧减轻急性心肌梗死缺氧性损伤的实验研究[J].中华护理杂志，2002，37(1):9 －11.

[5]陈雪芹，赵向群.急性心肌梗死急性PICA及支架植入术后的护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(5):69.

[6]梅丛敏，杨惠花.急性心肌梗死病人院前溶栓治疗及护理进展[J].全科护理，2010，8(5):1297 －1298.

[7]刘香菊.循证护理在预防急性心肌梗死患者发生猝死中的作用[J].齐鲁护理杂志，2008，14(23):29.

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[9]王印红.床边应用漂浮电极导管临时起搏的护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(5):86 －87.

[10]金海燕.急性心肌梗死溶栓治疗的观察与护理[J].当代护士，2006，7(学术版):37 －38.

[11]急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识(2009年版)[J].中华内科杂志，2009，48(10):885 －890.