产科带教中培养中医实习生临床思维能力的探讨

2011-08-15张华

卫生职业教育 2011年2期

关键词：带教产科实习生

张华

（广西中医学院第一附属医院产科，广西南宁 530023）

产科带教中培养中医实习生临床思维能力的探讨

张华

（广西中医学院第一附属医院产科，广西南宁 530023）

产科；中医实习带教；临床思维能力；探讨

临床思维是医生在学习和工作过程中，通过积累经验而逐渐形成的一种临床工作方法体系。临床思维能力是临床医生独立解决问题的前提和保证[1～2]。临床实习期是医学生临床思维能力培养的关键阶段，是医学基础理论与临床实践相结合的“桥梁”[3]。产科学临床实习的效果，直接影响到医学生对产科专业的兴趣和今后其成长速度。笔者在带教中针对中医实习生在产科的学习情况，总结出培养其临床思维能力应从改进教学方法包括加强教学查房和临床技能培训、重视临床小讲课和病例讨论、加强教师队伍建设、拓宽知识面等方面着手，取得了良好效果。

1 中医实习生在产科实习中存在的问题

产科是重要的临床学科，主要研究妇女妊娠、分娩的生理和病理变化，高危妊娠及难产的预防和诊治，计划生育与妇女保健等。与其他学科比较，其最大的特点就是高风险，主要表现在母婴安全、围产期疾病、产妇产程观察、产后出血等处理上。我院作为广西中医院校的附属医院，承担着接收大量中医专业学生实习的任务。中医实习生在产科实习中普遍存在着临床思维能力欠缺的问题，这主要是因为中医院校的学生是以中医课程的学习为主，而中医课程中所涵盖的产科内容不多，以致大部分学生由于缺乏产科理论知识而对产科不感兴趣或有畏难情绪，更不用说具有临床思维能力了。另外，从事临床教学的医生，由于日常工作繁忙，比如大量的门诊、高风险的手术、本专业的教学、科研课题的申报和研究、医院的各种考核评比[4]等，在实习带教时不能投入更多的精力，从而影响了带教质量。

2 采取不同方法培养中医实习生的临床思维，提高实习效果

2.1 加强临床小讲课及临床技能培训，培养中医实习生在诊疗过程中的横向思维

在实习带教中要多进行临床小讲课，加强中医实习生对产科疾病的病因和发病机制、临床表现、诊断和治疗的认识，并让中医实习生对相关的辅助检查方法及结果进行分析，以提高他们的产科理论知识，培养他们的临床思维。要充分利用多媒体的优势，使教学更加形象和生动，并将静态的过程动态化，使学生在学习理论的基础上最大限度地满足其形态思维的需要。例如，在教授正常分娩时，采用提纲式讲解方法，结合多媒体动画和图表形象生动地讲解决定分娩的4种因素，同时联系相关的基础知识，深入浅出地导入每个产程的临床表现和处理方法，并结合典型病例提出问题，鼓励学生多查阅资料寻找答案以活跃学生思维。这样，学生有了一定的产科理论基础，但尚处于纵向思维状态。而在实习中中医实习生面对的不是一种疾病，而是一位病人，最先得到的信息来自这位病人的主诉。临床带教教师要帮助学生对病人的症状进行分析，并教会他们准确地进行体格检查(包括产科检查)，然后就该病人的特点进行总结，理顺其间的逻辑关系，从而得出初步的诊断结果和处理方案。同时引导学生进行横向思维，引出若干与鉴别、诊断相关的疾病，包括学生在课堂上未学过的内容，此时带教教师也可指导学生阅读相关的参考文献，以增强学生的自学能力和理论联实践的能力。例如，在产科经常会遇到产前出血的病人，刚开始学生常常不知所措，不知如何围绕阴道出血这一症状，询问病人与之相关的其他症状，这时带教教师则要串联讲解各种产前出血（如前置胎盘、胎盘早剥）的定义、病因、临床表现、诊断及鉴别要点，并讲解如何进行病史采集和专科检查，学生往往能从病例特点中得出相应的初步诊断结果，然后进行进一步的辅助检查并提出处理意见。只有这样一环紧扣一环，有条不紊地进行思考，才能提高学生的临床思维能力。

2.2 加强理论联系实践，进行教学查房和病例讨论

在产科临床带教中，带教教师经常以临床病例作为核心，运用提问式、启发式、讨论式等多种教学方法，取代了传统的“填鸭式”教学方法，学生变被动学习为主动思维，注意启发学生将中医基础理论联系到临床实践中。收集临床资料是临床诊断思维的起点，只有真实、全面、系统地掌握临床资料才能作出正确的辨证论治，详实的病例材料收集既需要我们清晰的思维，也需要病人的积极配合。如何争取病人的配合也是我们的临床思维的体现。具体做法：首先从临床中获取典型病例，并以此病例为问题来开展教学，此时强调我们是如何通过“四诊”收集疾病资料，再从病人的临床症状引发出问题，并以这些问题为核心，将其深入到中医基础、中药方剂和中医内科理论中；在学生掌握了中医基础理论后，教师再进一步帮助学生运用理论知识推断临床表现，并指导临床治疗。例如，临床上现代医学中先兆早产，属中医“胎动不安”范畴，我们首先引导学生进行病例讨论，使学生了解到如何通过望、闻、问、切“四诊”来收集病人的局部症状和全身症状以获取第一手临床资料，是医生进行临床思维的根据。其次就需要进行临床思维活动，根据中医辨证体系进行辨证，然后根据辨证的结果选择相应的治法，再根据治法选择相应的处方进行治疗。具体如下：先根据主证“妊娠期腰痛、腹痛，胎动下坠，或伴少量阴道出血”来诊断是“胎动不安”，再根据阴道出血的色、质及腹痛的性质、程度及其全身症状（兼证）来辨证是肾虚证、气血虚弱证、血热证还是血瘀证，若是肾虚证，亦有肾气虚、肾阳虚、肾阴虚之分，如何进行判断？引导学生在选方用药时，在固肾安胎基础上对偏阳虚者（面色苍白、畏寒肢冷、脉沉迟）加杜仲、艾叶炭、补骨脂；对偏阴虚者（五心烦热、口干、舌红少苔、脉细数）合用二至丸，加生地黄、山萸肉、地榆进行治疗。整个过程是从形象思维入手进而进行逻辑思维分析，贯穿整个教学过程，以体现中医“理、法、方、药、行、贯”一体的思想。整个思维过程既运用了中医学的基础知识，又运用了临床知识，学生在思索这些问题时，逐渐领会和掌握了如何将基础理论应用于临床实践，从而培养了学生的临床思维能力。

2.3 拓宽知识面，掌握基础医学知识

作为一名医学实习生，除了掌握医学知识还应主动了解更多的知识，包括一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等，有助于在辨证诊断过程中拓宽思路。还有，学生的中医基础、中药、方剂等基础医学知识是否扎实，能否结合临床灵活应用，对其能否进行临床辨证分析起着非常重要的作用。在产科的实习带教中，我们常常把本学科的教学内容和其他学科进行横向联系，使实习学生在辨证诊断过程中拓宽了思路，并让他们感觉到积累知识的重要性，形成了作为临床医生所应有的思维方式。在反复的临床实践验证、不断总结的过程中，学生的临床分析能力得到极大的提高。在讲授临床理论知识的同时，要通过具体的临床病例来使学生认识到产科工作对个人、家庭、女性以及社会的深远影响和意义，使学生树立起正确的价值观。

2.4 加强教师队伍的建设

要培养学生的临床思维能力和动手能力，提高医学生的综合素质，首先要有一支教学意识强、业务水平高、有一定临床经验的教师队伍。而产科作为高风险科室，从事临床教学的医生，工作压力较大。为提高实习带教的质量，一定要增强临床教师的教学意识，要求他们多参与各种学术活动，加强理论学习以提高临床教师的综合素质，并多开展示范带教、教学查房活动，这样才能让临床教师以其亲身的体会来引导学生正确掌握临床思维和知识，为将来的医学界培养出合格人才。