康德新 张丽君 张 磊 刘 威 梁春林 张国利

（大庆油田总医院胃肠科，黑龙江大庆163001）

临床上中低位直肠癌较常见，大约占70%～75%。在直肠癌的手术治疗过程中，直肠全系膜切除（TME）是直肠癌根治术中必须遵守的原则，腹腔镜手术的开展则为直肠全系膜切除提供了更好的手术方法。上世纪九十年代Jacobs和Fowler先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后[1]，国内开展腹腔镜结直肠手术已有近10年的历史，腹腔镜手术已被广泛的应用于结直肠癌的治疗中。2007年5月～2009年3月笔者所在医院实施腹腔镜下低位直肠癌根治术（Dixon）32例，现予以回顾总结，探讨腹腔镜中低位直肠癌手术在基层医院实施的可行性及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集中低位直肠癌病例32例，男14例，女18例；年龄39～81岁，中位年龄59.7岁。经肠镜、手术和病理证实均为直肠中下段癌，单发，病理类型为腺癌。腹部B超、CT（或）MRI检查除外肝及腹腔内转移。距离肛缘4～8cm，平均6cm；Dukes分期A期15例，B期16例。32例均行腹腔镜下直肠癌根治术。

1.2 手术方法

麻醉方式：气管插管全麻。患者取截石位、头低位。二氧化碳气腹压力设定为12～15mmHg。术前准备同常规开腹手术。先于脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查腹内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵出浆膜、有无腹腔内肿瘤种植等。探查后可行腹腔镜手术者，于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔3个。术中严格遵守无瘤术，于肿瘤近端8～10cm处用纱布条扎肠管，用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，清扫血管周围的脂肪和淋巴结，用钛夹高位离断血管，剪开乙状结肠、直肠外侧腹膜，寻找并保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙分离，保持直肠系膜的完整性，避免损伤盆筋膜壁层。盆侧壁分离达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，保留肛门内外括约肌，远端显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，用弧形切割缝合器于肿瘤下缘3～5cm处切断直肠。将左麦氏点穿刺孔扩大至3～4cm，用消毒塑料袋保护切口，取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10～15cm处切断肠管，近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，关闭切口，重建气腹。在腹腔镜直视下完成肠管吻合。盆腔吻合口侧方和后方经腹壁穿刺孔留置引流管。

2 结果

32例手术均成功，无中转开腹。手术时间100～270min，平均150min；术中失血10～210mL，平均80mL；术后住院时间5～10d，平均7d；32例患者术后恢复肠道功能时间1～4d，平均2.9d。1例患者术后排尿困难，给予保留导尿，出院后两周拔除，恢复正常。术后随访9～21个月，平均14个月，无局部复发，无远处转移，未发现穿刺点和腹壁切口种植转移。

2 讨论

腹腔镜下直肠癌手术自开展以来，以其微创、近期疗效好和远期生存率与常规开腹手术相比无明显降低而受到外科医生重视，并得到较迅速的推广[2]。腹腔镜手术的肿瘤根治的彻底性以及是否会引起肿瘤的扩散、转移是腹腔镜直肠癌手术的关键问题，为此，国内外众多腹腔镜外科医生进行了大量的研究总结，认为腹腔镜下TME手术在肿瘤切除范围、淋巴结数量等方面与传统手术相比无明显差异[3]，术后肿瘤的复发率、腹部切口（穿刺点）的肿瘤种植率也无明显差异[4]。

腹腔镜对小骨盆局部放大效果为腹腔镜下TME手术提供了良好的手术视野，使解剖层次更清晰，操作更准确，并可从多个方向观察手术区域，手术的照明系统也明显优于开腹手术。选择合适的病例、熟练的腹腔镜手术技术以及丰富的术后并发症的防治经验是开展腹腔镜下TME手术的先决条件。腹腔镜下行直肠癌切除操作还是相对比较复杂，手术时间较长，特别是在刚开始这项工作的时候，腹腔镜直肠癌手术存在着一个明显的学习曲线。因此，开展早期，一定要严格掌握手术适应证。本研究所选择病例均为Dukes A、B期的患者，肿瘤的大小为1～4cm，如果肿瘤过大，取出腹腔时需作较大的切口，则失去了腹腔镜手术的微创意义，且过大肿瘤的取出必定存在对肿瘤的一定挤压，为肿瘤切口种植埋下了隐患。患者如果过于肥胖，则会造成腹腔空间小，视野不清晰，大大提高了手术操作的难度，早期也要尽量避免选择。

本组32例病例的病期均为较早的病例，患者一般状态较好，体型偏瘦。本手术组医生均有500例以上腹腔镜下胆囊切除术的操作经验，能够熟练应用腹腔镜的各种器械，手术医生均有着常规开腹直肠癌手术的丰富经验，这是本组32例腹腔镜直肠癌手术顺利完成的基础。腹腔镜下直肠癌手术遵循常规开腹手术的TME原则，不但能保证直肠肿瘤周围脂肪、淋巴组织的彻底清除，而且能够保留盆腔的植物神经丛，术中避免了对肿瘤病灶处肠管的抓持，取出标本时采用塑料薄膜包绕病变肠管，有效防止了切口局部的种植，从而提高了手术效果和患者的生活质量。

[1]Guillou PI，Wuirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoint of con ventional versus laparoscopic-assisted surgery in patient with colorectal cancer（MRC CLASICC trial）：multicentr randomized controlled trial[J]. Cancer，2005，365（9472）：1718-1726.

[2]杨世昆，方登华，刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用[J].中国内镜杂志，2002，8（3）：109-110.

[3]Hartley JE，Mehigan BJ，MacDonaldAW，et al.Patterns of recur rence and survival after laparoscopic and conventional resection for colorectal carcinoma[J].Ann Surg，2000，232（2）：181-186.

[4]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J].Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.