陈仁智 薄晓霞

（包头医学院第三附属医院，内蒙古包头014030）

卒中是引起人类疾病高死亡率的三大原因之一，其中30%为出血性卒中，70%为缺血性卒中，而后者约1/3的原因为颈动脉狭窄。颈动脉狭窄内科保守治疗效果差，内膜剥脱术手术创伤大，技术难度高。支架成形术为颈动脉狭窄的治疗提供了一种新的选择，它的微创性、没有颈部切口及疤痕、不需全麻和气管插管，使患者乐于接受，并扩大了外科手术的适应证。近二十年来，血管内支架成形术（CAS）被证实为一种有效的治疗血管狭窄、预防卒中的方法，越来越多的医院开展了此项技术。但是CAS也是一项高风险的手术方法，在实际工作中会遇到各种问题，关于颈动脉支架血管成形术与心律失常的报道和总结较少，本文将把颈动脉狭窄血管内成形术、心律失常的机制、心律失常类型与处理方法加以总结，希望能对读者有所帮助。

1 资料与方法

2009年7月～2010年6月在宣武医院及内蒙古北方医院行颈动脉支架血管成形术患者共142例，男98例，年龄38～82岁，平均64岁；女44例，年龄24～77岁，平均66岁，颈动脉狭窄都为重度，单侧重度狭窄为103例，双侧重度狭窄为38例，狭窄原因有：动脉斑块135例，动脉炎为3例，动脉夹层为3例，放射性颈动脉狭窄1例，均用球囊扩张与自膨支架释放。术中使用持续心电监护与血压监护，术前预防使用0.5～1.0mg阿托品。

2 结果

术中出现一过性心律失常共85例（59%），其中以窦性心动过缓（小于60次/min）出现最高，达70例，占82.4%。窦性停搏2例，交界区逸搏心律12例，房室传导阻滞10例（Ⅰ度阻滞为8例，Ⅱ度阻滞为2例），室性早搏4例，术后患者心律失常持续时间一般在24h内好转，无需使用阿托品，最长1例患者窦性心动过缓持续为6d（基础心率偏慢）。均未使用心脏起搏器（术前使用临时起搏器2例已经排除）。

3 讨论

颈动脉支架血管成形术患者，因球囊扩张及支架持续对颈动脉窦的刺激，迷走神经兴奋性增高，心律失常发生率明显升高，虽然无恶性心律失常的发生，但亦有死亡的病例报告。故在行颈动脉支架血管成形术前应严格评价心功能情况，预测心律失常的发生的可能性，必要时应安装临时心脏起搏器以保证生命安全[1]。对于高龄、严重狭窄和（或）伴有心脏疾病如冠心病、心肌病等危险因素的患者，建议心动过缓以及Ⅱ度或Ⅲ度房-室传导阻滞的患者术前进行阿托品试验，0.5～1mg肌肉注射后心跳没有明显加快（比基础心率大20bp/min或超过90bp/min），事先安装临时起搏器是明智的选择。对于术后发生血流动力学异常的患者需要转至神经重症监护病房（NICU）监护生命体征，及时对症处理。

3.1 颈内动脉起始段的解剖生理特点

颈总动脉在第四颈椎水平，约相当于甲状软骨上缘处，分成颈内动脉和颈外动脉。颈动脉窦最常见的位置在颈内动脉起始处，其次为颈内、颈外动脉分叉处，偶见其位于颈总动脉上端。颈动脉窦是人体对血压进行自动调控的一个非常重要的组成部分，迷走神经行走于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，对颈动脉窦与颈动脉球部有许多分支支配，其反射通过心脏副交感神经丛的广泛分布，当刺激颈动脉窦时导致迷走神经兴奋增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，血压下降，严重时出现休克，甚至心脏骤停[2]。颈动脉窦也是一个压力感受器，由于它恰好位于颈内动脉的起始部，故从颈总动脉或颈内动脉入脑的血液首先冲击并牵张此感受器，从而引起感觉冲动[3]。神经冲动经舌咽神经的分支窦神经传至延髓的心血管调节中枢，影响此中枢的紧张性，从而改变心率以调节血压水平，保证脑动脉压的相对恒定。从脑的血压供应角度看，颈动脉窦也是脑血液供应的一个重要监测-调节装置[4]。

3.2 介入治疗时心率变化的原因

在进行颈内动脉起始段狭窄血管进行球囊扩张或支架置入时，由于球囊被打开的一瞬间，该血管向颅内供血瞬间被阻断，狭窄部位的斑块向外受到挤压，有可能压迫颈动脉窦压力感受器，而且该部位血管内压力骤然升高，刺激颈动脉窦压力感受器，感受器将升高的动脉压变化转化为神经冲动，经舌咽神经的分支窦神经传至延髓的心血管调节中枢，从而反射性的降低心率，调节血压水平。而术中出现心律失常的主要原因是迷走神经分布于窦房结，可抑制其兴奋性，从而抑制心率，导致窦性心动过缓，严重时可出现窦性停搏；其分布于房室结，兴奋时可抑制心脏传导性，导致房室传导延缓或阻滞，其中以Ⅰ度房室传导阻滞最为常见，Ⅱ度房室传导阻滞常为一过性，当颈动脉窦敏感性较高及扩张压力与球囊直径较大时，可以出现房室结的严重抑制从而出现完全传导阻滞，可以出现Ⅲ度阻滞及交界区逸搏心律；其分布于心室肌，可抑制心肌的收缩性，从而导致心搏量减少，可出现低血压与心力衰竭；临床中出现室性早搏，可能是因为室上性节律受到严重抑制时，心肌细胞自律性的表现，但一般出现于窦性心动过缓或交界区逸搏心律中，未见有室性心动过速发生。但术中由于心率和（或）血压骤然下降，如不采取积极的治疗措施，有可能造成严重后果。

3.3 应对措施

在进行颈内动脉起始段狭窄介入治疗过程中，应对狭窄血管及邻近正常血管影像进行精确的测量，从而能够选择合适尺寸的滤过保护伞、扩张球囊及支架等介入材料，避免由于球囊型号选择过大而引起的并发症。故对于颈动脉狭窄段进行预扩时球囊不应大于7mm，而且不应使用球囊对狭窄段进行反复扩张[5，6]，因为不但可能增加斑块脱落的危险，而且反复刺激颈动脉窦会增加心律失常发生的几率。

正确使用监护设备，密切关注患者的生命体征变化。根据患者心率情况，一般心率在60次/min以下或者有其他心脏疾患的患者，采取预先安装临时起搏器的方法来保持心率维持在60次/min的水平，本组病例中共有2例患者因基础心率较慢且阿托品实验阳性而预先安装了临时起搏器预防心率改变；对于心率在60～80次/min的患者，采取在进行球囊预扩张前静脉注射阿托品0.5～1mg，在球囊扩张或支架置入过程中心率仍然继续下降者，可再次静脉注射阿托品1～2mg。

对于少数心率下降合并血压降低严重者，可静脉注射多巴胺进行治疗。有时窦性停搏可用肾上腺素推注，但在有室性早搏或室性自主心律时应慎用，因为肾上腺素可提高心肌细胞自律性，可能会导致室性心动过速或室颤。本研究中有2例患者于术中出现窦性停搏，并且出现大脑缺血缺氧而躁动，立即停止球囊扩张并结束手术同时予以胸前锤击与胸外心脏按压数次后心率恢复。故对于颈动脉狭窄的高危患者的血管成形术必要时应予以全身麻醉，因为全身麻醉不但可以降低迷走神经的敏感性及张力，而且可以增加脑缺血的耐受性，以保证手术的顺利进行[9]。

通过采取上述正确的处理方法，一般心率均能够恢复正常，使介入治疗操作能够顺利进行。

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