张澍 黄德嘉 华伟 沈法荣 王方正

代表中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组

1 背景

1.1 心力衰竭的流行病学及治疗现状

充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。流行病学资料显示：美国大约有500万人罹患心力衰竭，每年新增病例55万；全球心力衰竭患病人数高达2 250万，每年新增病例数约200万[1-3]。我国2003年一项心力衰竭流行病学调查资料显示，在35～74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%。按此比率推算，我国35～74岁人群中约有心力衰竭患者400万人[4]。心力衰竭的死亡率与临床严重程度相关。就中、重度心力衰竭而言，5年死亡率可达30%～50%[5]。与此同时，因心力衰竭相关的医疗花费相当巨大[6]。

几十年来，随着血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物在临床上广泛应用，心力衰竭的治疗取得了很大的进展，然而仍有相当数量患者疗效不佳[7-8]。另一方面，鉴于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，对晚期心力衰竭采用心脏移植疗法受限。而20世纪90年代后期发展起来的起搏治疗逐渐显现出良好应用前景。

1.2 心力衰竭起搏治疗的发展过程

心脏起搏用于治疗心力衰竭已有近20年的历史，发展过程可分为四个阶段：

第一阶段：1990年Hochleitner首次提出使用双腔起搏及短AV间期可以改善心功能，标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始[9]。虽然随后研究显示疗效不一[10-12]，但1998年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）起搏指南中仍将药物难治性心力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证[13]。2000年北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）最终否定了其疗效，指出双腔起搏用于充血性心力衰竭没有临床应用价值。

第二阶段：20世纪90年代初即开展了三腔起搏的一系列基础研究工作。直到1998年Daubert 首先成功地 经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏电极导线，才实现了左、右双心室同步起搏[14]，即后来称为心脏再同步治疗 （cardiac resynchronization therapy, CRT）。2001年，第一个商用双心室起搏装置在美国问世，次年得到美国FDA批准。期间及此后进行了多个临床试验，其结果证明左、右双心室同步起搏可以改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者的心功能，提高其生活质量[15-19]。为此，2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的Ⅱa类适应证[20]。

第三阶段：2003年JAMA发表的荟萃分析[21]、2003年的COMPANION[22]和2005年CARE-HF研究[23]表明，CRT不但能改善心力衰竭患者症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的死亡率。基于此，2005年欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治疗指南[24,1]相继将部分合并心脏不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。

第四阶段：2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南和2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南均将心功能不良、左心室射血分数（LVEF）下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意义。同时，基于日益丰富的循证医学证据，就心房颤动（房颤）患者、起搏依赖患者、CRTD等特定人群的适应证进行了界定，进一步扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适用范畴，提升了CRTD的应用地位。

我国的CRT临床治疗工作始于1999年，最早由浙江医院、四川大学华西医院、阜外心血管病医院、瑞金医院、上海市第一人民医院等先后开展，植入量逐年提高，目前全国年植入量已超过500例[25-28]。为规范和促进CRT在国内的应用，2005年中华医学会心电生理和起搏分会专门成立了CRT专家工作组，并于2006年制定并公布了国内CRT治疗指南，规范了CRT适应证，促进了CRT在国内的推广和应用。

1.3 心脏再同步治疗的工作原理

心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室间和/或室内运动不同步[29-31]。房室不同步常表现为PR间期延长，左心房收缩结束与左心室收缩开始不匹配，左心房收缩相对提前到心室快速充盈期，使左心室充盈减少[30]。PR间期延长及左心室充盈减少引起二尖瓣功能障碍，导致二尖瓣反流，使心排出量下降。左右心室间不同步往往表现为左束支阻滞（LBBB），右心室收缩早于左心室，其收缩产生的压力使得室间隔左移，左心室收缩延迟，心肌激动时室间隔处于舒张期，此时左心室收缩产生的压力使室间隔右移，导致室间隔的矛盾运动，有效心排出量减少[31]。心力衰竭时左心室扩张导致室内传导延迟，引发左心室的室内运动不同步。提前激动的心肌产生的收缩力较小，不能形成足够的压差而不能有效射血；延迟激动心肌收缩产生的压力将使得已开始舒张的提早激动心肌产生矛盾运动，导致收缩力减弱，心排出量下降[32]，同时舒张末容积增加，舒张亦不同步[33-34]。心室内传导异常在心电图上常常表现为QRS时限延长。既往关于心功能状态、QRS时限及死亡率关系的研究表明：心功能越差，QRS时限越长，死亡率越高[29,35]。QRS时限＞200 ms患者的死亡率是QRS时限＜90 ms患者死亡率的5倍[36]。

心脏再同步治疗是在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性[37-39]。设定适当的房室间期可实现房室的同步运动，减少二尖瓣反流，延长左心室充盈时间，恢复心房收缩对左心室充盈的贡献。设定适当的室间间期，纠正左、右心室收缩的时差，从而避免室间隔矛盾运动，增加心排出量。此外，通过刺激左心室较晚激动部位的心肌，CRT可使左心室心肌同步收缩，协调的向心运动以提高心脏的排血效率，同时改善左心室舒张功能。长期应用还可改进神经激素环境、逆转心肌重构。

1.4 心脏再同步治疗的临床试验

为了获得确切的CRT效果，同时也为制定和修改CRT适应证指南提供详实依据，美国和欧洲等发达国家先后组织和开展了一系列临床试验。

1.4.1 以心功能为研究目标的临床试验

国外大型临床研究[15-19]和国内小规模研究[40-45]均表明，CRT可以改善心功能，增加6 min步行距离和峰值耗氧量，改善生活质量，减轻症状，降低住院率。长期应用可以逆转左心室重构。代表性的临床试验如下。

1.4.1.1 PATH-CHF（Pacing Therapies for Congestive Heart Failure）研究

即充血性心力衰竭起搏治疗临床研究[15]。是第一个单盲、随机、交叉对照的临床研究，研究始于1995年。入选标准：缺血性或扩张性心肌病导致的中、重度心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），窦性心律，PR间期≥150 mm，QRS时限＞120 ms。25例患者入选并完成了6个月随访。研究证实，CRT后左心室舒张末内径（LVEDD）、收缩末内径和容量显著减小，LVEF显著提高。不足的是研究样本量太少，而且为单盲设计。

1.4.1.2 InSync研究

即心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究[16]。该研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加，为多中心、前瞻性、非随机临床研究，研究结果发表于1998年。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF＜0.35， LVEDD＞60 mm，QRS时限＞150 ms。研究共入选81例心力衰竭患者，68例（84%）成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室。平均随访10个月，证实CRT后心功能和生活质量显著改善，6 min步行距离增加。研究肯定了CRT改善心功能的疗效和此治疗手段的可行性。

1.4.1.3 MUSTIC （MUltisite STimulation in cardiomyopathy） 研究

即心肌病多部位起搏治疗临床研究[17-18]。该研究共由16个欧洲医学中心参加，为随机、单盲、自身交叉研究，研究始于1998年3月。入选标准：缺血性或扩张性心肌病，心功能Ⅲ级，LVEF＜0.35，LVEDD＞60 mm，窦性心律，QRS时限＞150 ms，无传统起搏器适应证。采用开、关起搏功能各3个月的自身交叉对照方法。一级研究终点是6 min步行距离，二级研究终点是生活质量、峰值氧耗量、心力衰竭恶化住院率、患者的治疗意愿和死亡率。结果：48例心力衰竭患者完成了交叉和随访。6 min步行距离增加22%（399 m vs.326 m，P＜0.001），生活质量提高32%（P＜0.001），峰值氧耗量增加8%（P＜0.03），住院率下降2/3（P＜0.05），85%的患者自愿接受起搏治疗（P＜0.001）。结论：CRT可以显著改善伴有室内阻滞慢性心力衰竭患者的运动耐量和生活质量[17]。

此后，MUSTIC研究扩大了入选人群，并对12个月时的长期疗效进行了评价，结果公布于2002年[18]。在前述入选人群基础上追加了房颤持续时间超过3个月并且依赖心室起搏的患者，要求右心室起搏时QRS时限＞200 ms。共有42例窦性心律患者和33例房颤患者完成了12个月随访。研究证实：CRT 植入和房颤患者的运动耐量、生活质量和心功能均得到显著改善。

1.4.1.4 MIRACLE（Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation）研究

即多中心InSync随机临床研究。此研究是在美国和加拿大进行，为第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究[19]。研究始于1998年11月，结果发表于2002年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，LVEDD≥55 mm，QRS时限≥130 ms，6 min步行距离≤450 m。453例慢性心力衰竭患者随机分为对照组（225例）和CRT组（228例）。一级研究终点是心功能分级、生活质量和6 min步行距离。结果：经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为92%（528/571）。与对照组相比，CRT组6 min步行距离增加（P＝0.005），心功能好转（P＜0.001），生活质量改善（P=0.001）；而且住院率和静脉用药率下降（P＜0.05）。证实了CRT对于伴有室内阻滞中、重度心力衰竭患者的显著疗效。

鉴于心力衰竭患者心脏性死亡通常归因于进行性心力衰竭或心脏性猝死，而植入型心律转复除颤器（ICD）能显著减少猝死的发生率，故在CRT应用的同时，也开展了联合CRT和ICD功能的CRT-D研究，如MIRACLE ICD[46]、CONTAK-CD研究[47]。这些研究也都肯定了CRT治疗心力衰竭的显著疗效。1.4.2 以死亡率为研究目标的临床试验

涉及CRT对心力衰竭患者死亡率疗效的研究主要包括。

1.4.2.1 荟萃分析

2003年JAMA杂志发表了一篇CRT疗效的荟萃分析[21]。通过汇总CONTAK CD、InSync ICD、MIRACLE、MUSTIC 4项临床试验的数据，证实CRT可以降低进行性心力衰竭死亡率达51%（OR=0.49，95%可信区间0.25～0.93），全因死亡率也有降低趋势（OR=0.77，95%可信区间0.51～1.18），具体表现为CRT组的死亡率较对照组减少23%。但本研究属于回顾性研究。

1.4.2.2 COMPANION（Comparison of Medical Therapy，Pacing，and Defibrillation in Chronic heart Failure）研究

即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏加除颤器（CRT-D）治疗对比研究[22]。该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。研究始于2000年1月，研究结果公布于2003年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗3个月以上，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，窦性心律，QRS时限≥120 ms，PR间期＞150 ms，无传统起搏器及ICD适应证，既往12个月曾因心力衰竭住院。1 520例慢性心力衰竭患者随机分为单纯药物治疗组、药物联合CRT组和药物联合CRT-D治疗组三组，进行前瞻性随访。一级研究终点是全因死亡和/或心力衰竭导致住院的联合事件，二级终点是全因死亡。研究证实：CRT与CRT-D均可减低全因死亡和/或心力衰竭导致的住院的联合终点事件（CRT组下降34%，P＜0.002；CRT-D组下降40%，P＜0.001）。与单纯药物治疗组相比，12月时CRT组的死亡率降低24%，但差异无统计学意义（P=0.059）。而CRT-D组的死亡率显著下降，达36%，差异有显著统计学意义（P=0.003）。结论：对于合并QRS时限延长的心力衰竭患者，CRT可以降低其全因死亡和首次心力衰竭住院的联合事件，联合ICD将进一步降低死亡率。

1.4.2.3 CARE-HF（Cardiac Resnchronization Heart Failure Trial）研究

即心脏再同步－心力衰竭研究[23]。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。研究始于2001年1月，研究结果在2005年公布。入选标准：年龄＞18岁；心力衰竭病史6周以上，充分抗心力衰竭药物基础上心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，身高校正的LVEDD≥30 mm；QRS时限≥120 ms。若QRS时限120～149 ms，还需满足以下3条中的2条：（1）左心室射血前时限＞140 ms；（2）心室间机械延迟＞40 ms；（3） 左心室后外侧壁激动延迟。一级研究终点是全因死亡和心血管事件导致的住院，二级终点是全因死亡等。研究共入选患者813例，随机分为药物治疗组（404例）、药物联合CRT组（409例），平均随访29.4个月。发现：CRT组和单纯药物治疗组的主要终点发生率分别为39%和55%（危险比0.63，95%可信区间0.51～0.77；P＜0.001）。两组死亡率分别为20%和30%（危险比0.64，95%可信区间0.48～0.85，P＜0.002）。证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末容积指数以及二尖瓣反流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可明显降低全因死亡率达36%。

总之，以上研究均肯定了CRT降低死亡率的疗效。

1.4.3 针对CRT特定人群开展的临床试验

1.4.3.1 针对轻度心功能不良患者开展的研究

（1）REVERSE（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left Ventricular dysfunction）研究：即再同步治疗逆转左心室收缩功能不良患者的心肌重构研究[48]。研究共纳入610例心功能I或II级的心力衰竭患者，在成功置入CRT或CRT-D后随机分为CRT打开组和CRT关闭组。主要研究终点是心力衰竭临床症状改善与否，次要终点是左室收缩末容积指数、心力衰竭住院率。研究证实，针对无症状或轻度心功能不良患者的CRT治疗，可改善心力衰竭临床症状，抑制心室重构，改善心功能，延缓心功能不良发展进程，即研究肯定了CRT在轻、中度心功能不良患者的疗效。

（2）MADIT-CRT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy）研究：即心脏再同步联合除颤器的多中心临床研究[49]。研究共入选1 820例心功能I或II级、LVEF≤0.30、QRS时限≥130 ms的心力衰竭患者，随机分为CRT-D（1 089例）和ICD组（731例）。主要研究终点是全因死亡或非致死性心力衰竭事件。平均随访2.4年，17.2%（187例）的CRT-D组患者发生了主要终点事件，包括36例死亡和151例次心力衰竭事件，而25.3%（185例）的ICD组患者发生了18例死亡和167例次心力衰竭事件。提示联合CRT治疗可降低心力衰竭风险达41%，尤其是QRS时限≥150 ms的亚组患者。而且，CRT可显著降低左心室容积、改善LVEF。研究提示：对无明显心力衰竭症状，但射血分数低下、QRS时限延长的患者而言， ICD基础上联合CRT治疗可降低心力衰竭风险。

1.4.3.2 针对QRS时限正常但有不同步证据的心力衰竭患者的RethinQ（The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd）研究

即窄QRS心力衰竭患者的CRT研究[50]。研究入选了QRS时限＜130 ms ，而超声心动图或多普勒证实存在机械收缩不同步、LVEF≤0.35、心功能III级的心力衰竭患者172例，随机分为CRT治疗组及药物治疗组。主要研究终点是峰值耗氧量所提示的运动能力，次要终点包括生活质量评分、心功能分级等。研究随访6个月，两组主要终点差异无统计学意义。亚组分析显示：QRS时限≥120 ms的亚组患者，CRT治疗后峰值耗氧量显著增加（P＝0.02），而QRS时限＜120 ms的亚组患者峰值耗氧量无增加（P=0.45）。即CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，提示超声心动图证实存在运动不同步的窄QRS心力衰竭患者不能从CRT治疗获益。

1.4.3.3 心脏运动同步性的评价PROSPECT（Results of the predictors of response to CRT）研究

即CRT疗效预测因子研究[51]。研究入选498例心功能III或IV级、LVEF≤0.35、QRS时限≥130 ms的心力衰竭患者。超声心动图指标采集并采用盲法进行数据分析，涉及基于传统和组织多普勒方法所得的12项超声不同步指标。研究发现，超声心动图指标预测临床综合评分、左心室收缩末容积减小等研究终点的敏感性和特异性均有很大差异，观察者间和观察者内变异度明显（10%～15% vs.＞30%）。研究提示：目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群，评价机械不同步的方法学有待进一步论证，目前QRS时限仍是预示不同步的指标。

1.4.3.4 评价房颤患者接受CRT联合房室结消融治疗疗效的MILOS（Multicentre Longitudinal Observational Study）研究

即多中心纵向观察研究[52]。研究纳入植入CRT的1 285例患者，其中243例合并房颤。后者又分为CRT联合室率控制组和CRT联合房室结消融组。研究证实：与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高存活率，主要是降低心力衰竭导致的死亡。

2 适 应 证

2.1 适应证分类标准

2.1.1 ACC/AHA/NASPE1991年将起搏治疗的适应证按其需要程度分为以下3类

Ⅰ类适应证 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国所谓的绝对适应证。

Ⅱ类适应证 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa（意见有分歧，倾向于支持）和Ⅱb（意见有分歧，支持力度较差）两个亚类。相当于相对适应证。

Ⅲ类适应证 根据病情，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。

2.1.2 证据水平分类

A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；

B级：数据来源于单个随机临床试验或大规模非随机研究；

C级：专家一致意见和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究。

2.2 国际心脏再同步治疗适应证的发展历程

CRT改善心功能的疗效得到临床试验证实后，2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心脏起搏器临床应用指南便将合并QRS时限延长的心力衰竭列为CRT的IIa类适应证。随着CRT降低死亡率疗效得到进一步证实，近年来适应证也发生了变化。2005年ACC/AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治疗指南中，均将伴有心脏不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ类适应证。

2.2.1 2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南[20]

2002年10月，ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应证：心功能Ⅲ～Ⅳ级，伴有室内阻滞，QRS时限≥130 ms,LVEDD≥55 mm, LVEF≤0.35（证据水平：A）。

2.2.2 2005年ESC心力衰竭治疗指南[24]

2005年5月，ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRTⅠ类适应证。指出：射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥120 ms）的患者在充分药物治疗后仍有症状（心功能Ⅲ～Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，证据水平：A），降低住院率（Ⅰ类适应证，证据水平：A）和死亡率（Ⅰ类适应证，证据水平：B）。

2.2.3 2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南[1]

2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中的Ⅰ类适应证：对于现时或之前有症状且伴LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件者均应植入CRT：LVEF≤0.35，窦性心律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，心功能仍为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即QRS时限＞120 ms。（证据水平：A）

2.2.4 2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南

2007年8月， ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应证为：充分抗心力衰竭药物治疗基础上仍然存在症状的心力衰竭患者，心功能 III～IV级，LVEF≤0.35，左心室扩大[在CRT对照试验中左心室扩大应用不同标准：左心室舒张内径（LVEDD）＞55 mm；LVEDD＞30 mm/m2，LVEDD＞30 mm/m （身高）]，窦性心律，QRS时限≥120 ms。

Ⅰ类： CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率（证据水平：A）。

Ⅰ类： CRT-D对于功能状态良好，预期生存期＞1年的心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择（证据水平：B）。

2.2.5 2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南

ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT/CRTD的指南描述如下：

I类 最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS时限≥120 ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）

IIa类 （1）最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS时限≥120 ms但房颤者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）；（2）最佳药物治疗基础上LVEF≤0.35、心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的。（证据水平：C）

2.2.6 2009年ACC/AHA成人心力衰竭诊治指南修订版

关于LVEF≤0.35、心功能III～IV级或心室起搏依赖患者的适应证与2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南一致。就伴房颤心力衰竭、完全性右束支阻滞以及QRS时限无明显延长患者的适应证未做具体界定。

2.3 我国的心脏再同步治疗适应证建议

我国开展CRT已有10余年的历史并有了一定的发展，自2006年国内CRT治疗指南制定后国际上相继开展了多项大规模临床试验，尤其是针对诸如轻中度心功能不良、起搏依赖的患者等特定CRT治疗人群进行了深入研究，并修订了有关CRT的指南。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电生理和起搏分会再次组织了CRT专家工作组，讨论并制定了本适应证。根据ACC/AHA/HRS和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证建议如下。

2.3.1 Ⅰ类适应证

同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌病；（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；（3）窦性心律；（4）LVEF≤0.35；（5）QRS时限≥120 ms。

2.3.2 Ⅱa类适应证

（1）慢性心房颤动患者，符合Ⅰ类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。

（2）LVEF≤0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。

（3）LVEF≤0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。

（4）充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0.35，QRS时限≥120ms。

2.3.3 Ⅱb类适应证

最佳药物治疗基础上LVEF≤0.35、心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。

2.3.4 Ⅲ类适应证

心功能正常，不存在室内阻滞者。

2.4 讨论

2.4.1 关于ICD后备支持

充血性心力衰竭心脏性死亡的原因主要是进行性心力衰竭和/或心脏性猝死。一方面，临床研究证实，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，并可降低进行性心力衰竭导致的死亡[21,23]。同时，心脏性死亡的另一原因—心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防[20]。另一方面，相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重构得以逆转，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数[53]。因此，理论上讲同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案。

MADIT-Ⅱ临床试验入选了1 232例既往有心肌梗死病史、LVEF≤0.30的患者，不需要电生理检查诱发室性心律失常。随机分为ICD组（742例）和传统药物治疗组（490例）。证实：ICD能有效降低心肌梗死后心功能不良患者的死亡率达31%[54]；SCD-HeFT试验入选了心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVEF≤0.35的心力衰竭患者，证实与胺碘酮、对照组相比，ICD组5年死亡率下降23%[55]。此外，COMPANION试验证实，CRT-D降低死亡率的疗效高于单纯CRT，表现为12月时死亡率降低43%[22]。在此基础上，结合MIRACLE ICD、CONTAK CD和小样本研究结果，2005年ESC心力衰竭治疗指南指出：心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤0.35且QRS＞120 ms的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的ICD，以改善发病率和死亡率（Ⅱa类适应证，证据水平B级）。近期，MADIT-CRT研究证实，与单纯ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低心力衰竭风险达41%，尤其是QRS时限≥150 ms的亚组患者，再次充分肯定了ICD在心力衰竭患者中应用的必要性和疗效。正如2008年ACC/AHA/HRS器械治疗指南中所示，对于射血分数小于35%的缺血性或非缺血性心肌病患者，推荐预防性植入ICD，预防心脏性猝死（Ⅰ类适应证）。此外，凡符合CRT植入适应证的患者，应尽可能植入具有除颤功能的CRT-D。此适应证的推出大大提升了CRTD的应用地位。目前国内专家认为：符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入带有除颤功能的CRT-D。

2.4.2 伴有右束支阻滞的心力衰竭患者是否需要CRT

大多数心力衰竭的主要病理生理学改变发生在左心室，左心室室内阻滞是导致心脏不同步的主要机制。但近10%心力衰竭患者的ECG表现可以是右束支阻滞（RBBB），而且研究亦证实RBBB同样会引起心脏运动的不同步[17,22,56]。尽管回顾性和小样本研究提示部分合并RBBB的心力衰竭患者可受益于CRT[57-58]，但COMPANION[22]、CONTAK CD亚组研究[47]及小规模荟萃分析[59]结果显示该人群获益不大。此外，MIRACLE和CONTAK-CD研究的荟萃分析整合了61例RBBB患者，随访6个月后发现RBBB患者无法从CRT中获益。因此，合并RBBB心力衰竭患者究竟能否从CRT受益尚存争议。而且，目前没有明确证据表明RBBB与心力衰竭、猝死有关。但是，若患者符合CRT的其他适应证而表现为RBBB，也不排除行CRT治疗。

2.4.3 心房颤动并符合Ⅰ类适应证其他条件者的心脏再同步治疗

研究显示，房颤在不同程度心力衰竭患者中的发生率为10%～50%，并且随着心力衰竭严重程度的增加而增加[60]。因此，合并房颤的心力衰竭患者是不可忽视的一个群体。研究发现,房颤患者双室起搏率越高，CRT疗效可能越好。当药物治疗无法达到较高双室起搏率时，审慎地采用房室结消融术使患者尽可能达到100%的双室起搏率或许更有效。目前，“射频+CRT”的疗效已得到临床试验的证实。Leon[61]和Valls-Bertault V[62]分别观察了房颤患者“射频+CRT”治疗的疗效，证实那些既往已行房室结射频消融联合右室起搏治疗的房颤患者，将起搏系统升级为CRT后生活质量和心功能显著改善。MUSTIC亚组研究[63]亦提示：对于合并房颤的心功能不良患者而言，房室结消融联合再同步起搏治疗可以提高活动耐量，改善生活质量。国内小样本研究亦证实该治疗的有效性[64-65]。近期公布的MILOS研究证实：与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高心力衰竭患者存活率，主要是降低心力衰竭导致的死亡[52]。其原因推测是由于房室结消融可保证100%的双心室起搏，从而使CRT的治疗疗效得以充分发挥。在2008ACC/AHA/HRS器械治疗指南中，强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS时限指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。需要注意的是，房室结消融会人为促使房颤患者形成起搏器依赖，因此在大规模应用前，应有设计严密的大规模临床研究结果支持。

2.4.4 QRS时限＜120 ms并符合Ⅰ类适应证其他条件者的心脏再同步治疗

有研究表明，部分QRS时限正常者的心脏运动可能存在不同步现象[66]。此外，按照CRT入选标准的QRS时限延长进行的CRT治疗，仍有20%～35%的患者疗效不佳，其原因可能是术前不存在心脏不同步[19,67]。因此认为仅以一项电学指标，即QRS时限，似乎不能敏感和特异的反映机械运动不同步。当然，更多的证据表明：机械不同步与QRS时限正相关，即QRS时限越长，存在不同步的比例越高。因此目前仍将QRS时限≥120 ms作为不同步的指标。对于QRS时限＜120 ms又合并心功能不良，应用超声心动图指标判断存在不同步而行CRT治疗的小规模研究提示，此类患者可获益于CRT治疗，表现为同步性改善，左室重构得以逆转[68]。然而，迄今关于窄QRS心力衰竭患者的最大规模临床试验——RethinQ 研究显示：CRT治疗未能使窄QRS心力衰竭患者获益[50]。但研究存在以下问题：（1）研究应用组织多普勒评价运动不同步，而该指标的敏感性和特异性存在争议。（2）随访时间仅6月，不足以评价远期疗效。（3）研究终点——峰值耗氧量系主观指标，不足以确切评价CRT疗效。鉴于上述不足之处，针对窄QRS时限心力衰竭患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。

2.4.5 右心室起搏依赖合并心功能不良者的心脏再同步治疗

传统的右心室心尖部起搏造成类似LBBB的电激动顺序，导致心脏不同步运动。由于左心室激动和收缩延迟，使得二尖瓣反流加重、心肌耗能增加、心排出量下降。因此，长期右心室起搏将导致心功能恶化，尤其是那些心室起搏依赖者[69]。

基于此，对于起搏器植入前即已存在心功能不良，同时预期属于心室起搏依赖的患者，为避免右心室起搏导致心功能进一步恶化，CRT是一值得推荐的方法。目前正在开展的BLOCK HF 研究旨在评价右心室心尖部起搏和双心室起搏对心室起搏依赖的轻中度心力衰竭患者（LVEF≤0.50、心功能I～III级）预后的差别[70]。研究纳入了因房室阻滞植入起搏器、心功能I～III级、LVEF≤0.50的患者。随机分为右心室心尖部起搏和双心室起搏组，研究终点为全因死亡率、心功能恶化相关的急诊事件和左心室收缩末容积指数（LVESV）增加≥15%的联合终点。BIOPACE试验将入选符合常规起搏适应证，但尚无心功能不良的患者[71]。旨在评价采用双心室起搏是否可预防心脏不同步性，能否改善临床结果。上述研究正在进行，但若研究得出阳性结论，即CRT治疗组获益更大，则将大大拓宽CRT的应用领域，将CRT提升为心力衰竭的一级预防手段。

此外，包括RD-CHF在内的研究证实，传统右心室起搏升级为双心室起搏可明显改善患者的心功能、运动耐量和心室收缩不同步状态[57,72,73]。目前认为，因心动过缓而植入起搏器的患者（常规起搏器适应证），出现或合并心力衰竭，需尽早升级为双心室起搏。右心室起搏升级为双心室起搏是安全可行的，可改善心力衰竭症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生。

2.5 超声心动图在心脏再同步治疗中的应用价值

超声心动图被广泛应用于CRT中，如：植入术前患者的筛选，术中电极导线位置的放置，术后起搏器参数的优化调整以及疗效评价。常规超声心动图主要用于心脏结构和功能的评定，如：LVEF、LVEDD等的测定。正如适应证中所规定，施行CRT的前提之一是LVEF≤0.35。而且，CRT术后疗效的评价，如代表心功能的LVEF是否提高，代表左室重构的LVEDD是否缩小等都要借助超声心动图进行评价。此外，诸如组织多普勒等超声手段可用于评价心脏运动不同步性。然而，尽管目前关于应用超声识别运动不同步进而指导施行CRT治疗、应用超声指导CRT参数优化等方面的研究甚多，且大部分得出超声有助于提高CRT治疗反应率的结论，但不足之处均为小规模、单中心研究。最近公布的PROSPECT研究提示：超声技术识别的运动不同步在指导CRT治疗的价值是有限的，目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导筛选CRT适应人群，评价机械不同步的方法学有待进一步论证[51]。

3 植 入 技 术

3.1 所需操作环境和器械

CRT植入操作需要由资深的起搏电生理医生完成。为提高CRT植入成功率、降低并发症发生率，积极制定并推广“介入操作准入制”势在必行。除了与常规起搏器植入相同的操作环境和器械要求外，CRT植入强调要有较强的心外科后备，必要时能迅速获得急救支援；而且还需配备左心室导线推送系统、左心室造影系统和/或可操纵尖端角度的心内标测或消融电极导管等。

3.2 规范操作过程

术前积极纠正心功能状态，调节酸碱电解质平衡，签署知情同意书。术中体表12导心电示波、呼吸、血压、氧饱和度监测并建立静脉通道。此后按常规起搏器操作完成静脉穿刺和导线植入。按照术者经验和难易程度，建议先左后右，依次选取锁骨下静脉穿刺、头静脉分离暴露后直视下穿刺、颈内静脉穿刺。反复穿刺失败应考虑经手部外周静脉推注造影剂，及时发现血管畸形。穿刺成功后，按常规操作植入电极导线。

除右房、右室电极导线外，CRT还需要植入起搏左心室的电极导线。目前就导线植入顺序尚有不同意见。一方面：对于没有传统起搏适应证的心力衰竭患者，左心室电极导线植入失败意味着放弃CRT治疗，因此最好是在左心室电极导线定位成功后再植入右房、右室电极导线以避免造成器材浪费。但另一观点认为应该首先定位右心室电极导线，以防后续操作的机械刺激在原有LBBB基础上引发一过性双侧束支阻滞而威胁患者安全。但不管怎样的植入顺序，最关键的是如何成功植入左心室电极导线。

最常用的左心室电极导线的植入方法是经冠状静脉窦至心脏静脉。经冠状静脉窦至心脏静脉起搏左心室的操作主要包括：冠状静脉窦插管、冠状静脉窦及心脏静脉的逆行造影、选择合适的心脏静脉并定位左心室电极导线于靶静脉。目前推荐尽量将电极导线植入至心脏侧后静脉、侧静脉或者超声心动图提示激动最延迟部位。研究证实，在最晚激动位点处的起搏可提高CRT疗效[74-75]。到位后按常规方法行起搏阈值、阻抗和感知性能测试，各项参数满意且5V起搏不引起膈肌跳动视为定位成功。可接受的左心室电极导线参数如下：起搏阈值≤3.5V或比起搏器的最大输出电压低2V且不会因电压过高引发膈肌刺激；R波振幅最好≥5.0 mV；阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波动。如左心室电极导线定位失败，有条件时可以行外科手术植入左心室心外膜电极导线。

目前报道的C R T左心室电极导线植入成功率不一，国外大型临床试验的植入成功率为8 4%～9 3%[16-17,19,22]，国内报道的成功率为85%～95%[76-77]。不成功的原因主要是心脏静脉本身变异较大，其他原因有心脏静脉先天畸形、心脏扩大转位难以寻找冠状静脉窦口、术者技术水平及操作系统不完善等。因此，充分了解衰竭心脏的解剖结构、掌握一定的操作技巧对于顺利、安全、有效的实施CRT治疗至关重要。相信随着植入经验的积累、新型导线的研发、导引系统和导线传送装置的更新，CRT植入成功率将大大提高。

3.3 植入操作相关的并发症

作为CRT治疗的关键环节，植入左心室电极导线操作复杂、技术难度大，加之手术对象为严重器质性心脏病患者，手术危险明显高于普通起搏器手术。除了DDD起搏器植入术常见的并发症外，CRT独特的并发症主要与左心室电极导线定位过程有关，如冠状静脉窦夹层、穿孔、心包填塞等。国内一项117例CRT植入术并发症的研究[76]显示，冠状静脉窦夹层、膈肌刺激、电极导线脱位的发生率分别为3.4%、1.7%和1.7%。冠状静脉窦夹层和穿孔的后果通常不会很严重，仍可成功植入CRT。若出现左心室导线脱位，多需再次手术调整其位置，否则将失去CRT疗效。建议术前制定好各种应急措施，术中密切观察患者各项生命体征，发现问题及时处理。一项关于MIRACLE、MIRACLE-ICD和InSync Ⅲ研究2 078例患者的经静脉植入CRT装置结果的荟萃分析证实，CRT植入成功率为91.6%（1 903/2 078），植入所需时间2.3～2.8 h，围手术期并发症发生率8.8%～21.1%，术后并发症发生率8.6%～11.9%，共有8%的患者需要再次手术以治疗导线脱位、心外刺激或感染事件。提示经静脉植入CRT系统是安全、容易耐受的，植入成功率高，并将随着操作者经验的积累和新技术的应用而逐渐提高。

4 程控

CRT的程控复杂，难度大，但正确的程控对于CRT安全、有效的发挥疗效十分重要。有鉴于此，临床医师必须掌握该项技术。目前多将起搏器的程控分为以下四部分：

4.1 常规起搏参数程控

通过询问起搏器可以获得电池状态、导线参数及程控状态等信息。一般情况下，脉冲发生器的工作寿命跨度在4～7年。多数起搏器有电池剩余寿命显示，可以帮助医生在后期确定随访日期。通过测试起搏阈值、感知和阻抗，并与以往的测试参数比较，确定适宜程控值。一般来说，起搏器植入后可有急性阈值增高，然后回降到接近植入时的水平。输出电压的设置一般是阈值的2倍以上。一般要求心房起搏阈值＜1.5 V，电流＜3 mA，P波振幅≥ 2.0 mV；右心室起搏阈值＜1.0 V，电流＜2 mA；R波振幅≥5mV；左心室起搏阈值＜3.5 V，电流＜6～7 mA。导线阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波动。

4.2 同步化参数程控

4.2.1 起搏方式

CRT可以选择进行单纯右心室（RV-only）起搏，单纯左心室（LV-only）起搏和双心室起搏（RV+LV）。RV-only 和LV-only 起搏方式可对每个心室的起搏功能进行独立的评判，而RV+LV双心室起搏是推荐的同步化起搏方式。

4.2.2 左心室起搏极性

目前的装置大多能提供LV单极、LV双极和由LV头端至RV环状电极之间的双极起搏（LVtip/RVring ）三种方式。如果右心室电极导线为双极，起搏极性可程控为LVtip/RVring，这样可以最大限度的减少囊袋以及膈肌刺激；但需注意避免发生右心室阳极夺获。

4.2.3 心室感知极性

目前的装置多能提供右心室感知、左心室感知和双心室感知三种情况（RVtip/LVtip）。将感知程控为RVtip/LVtip，同时打开心室感知反应（Ventricular Sense Response）时，AV间期内发生心室事件时双心室仍能保持同步。对起搏依赖（心动过缓、房室阻滞）的患者，推荐用RV感知，直到左心室电极导线稳定为止（3～6个月）。因为在左心室电极导线不稳定期，如果程控为LV感知或RVtip/LVtip，一旦左心室电极导线移位至能感知心房电位处，将导致心室输出抑制。单纯左心室感知仅用于帮助评价左心室功能，不作常规使用。

4.2.4 心室间不应期（ IRP）

如选择RVtip/LVtip感知，起搏器将会有一个心室间不应期，以免发生早年Y接口所见的双感知事件。应根据自身心室间传导时间进行心室间不应期的程控。

4.2.5 心室感知反应（VSR）

为保证在快速房室传导或心室感知情况下的双心室起搏, 起搏器可程控设置VSR。一经探查到发生于AV间期内的心室感知就起搏双心室。此时，无论程控的VV间期为何值，都将以最小的VV间期起搏双心室。

4.3 参数的优化

优化AV和VV间期对血流动力学和心室功能的影响会即刻发生。AV或VV间期不恰当将削弱CRT疗效，而这些参数的优化可使CRT发挥最大疗效。然而，如何优化AV/VV间期以获取最好的血流动力学效应目前意见尚不统一，最好依照个体化原则进行优化。

4.3.1 AV 间期的优化

最佳AV delay是指在最可能短的AV间期内实现最充分的心室充盈，从而最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心脏功能。AV间期的优化多在患者平静状态（评估前至少休息10 min ）、双心室起搏条件下进行。优化操作时，如患者窦房结功能正常，用心房自身感知的AV间期（SAV）；如患者心房起搏比例超过50%，用心房起搏的AV间期（PAV）。常用指标及方法：

4.3.1.1 Ritter法[78]

分别用长AV间期（须保证双心室完全为起搏，否则适当缩短）和短AV间期起搏，同时在心尖四腔切面上用脉冲多普勒记录经二尖瓣前向血流频谱，优化的AV间期=长AV间期－（a－b）（a为短AV间期时心室起搏至二尖瓣关闭的时间；b为长AV间期时心室起搏至二尖瓣关闭的时间，后者常为负值）。

4.3.1.2 优化二尖瓣血流频谱

记录二尖瓣前向E、A频谱及二尖瓣反流情况。AV 间期过短时，充盈不足将出现A峰切尾现象。过长的AV间期又导致二尖瓣反流增加。E、A峰完整、分离、峰值最大、左室充盈时间最长且二尖瓣反流程度最小时对应的AV间期最佳[79]。

4.3.1.3 主动脉瓣前向血流速度时间积分

心尖五腔切面上记录主动脉瓣前向血流频谱，测量其时间速度积分（VTI）。VTI最大时的AV间期为优化的AV间期[80]。

4.3.1.4 有创dp/dt评价

CRT植入时，用双传感器压力导管测右心房、右心室、左心室和主动脉内的压力。左心室内收缩压力曲线最大上斜速率（dp/dt）时的AV间期为优化的AV间期[81]。

4.3.2 VV 间期的优化

通常在AV间期优化后再进行VV间期的优化，包括设置提前激动的心室及提前激动的时差。不同型号起搏器的VV间期可程控值跨度不同。VV间期优化时，如起搏设置为LVtip/RVring, 须保证仅LV起搏。鉴于优化AV间期时多是以左心室的参数作为指标，最佳AV实际上是右心房与左心室的最佳房室间期，所以程控为右心室提前起搏时，设置的AV间期应等于优化的AV间期减去VV间期。在VV间期优化完成后，可再做一次AV间期的优化以验证。VV间期程控常用参考指标与方法：

4.3.2.1 主动脉瓣前向血流速度时间积分

亦可用于指导VV间期优化，方法AV间期优化同。速度时间积分最大时的VV间期为优化的VV间期[82]。

4.3.2.2 不同步参数的改善

VV间期的优化可改善运动同步性，因此反映同步性的指标亦可用于指导其优化（具体指标详见前文），能够使同步性改善最多的VV值即为优化的VV间期。然而目前应用新技术评价心脏同步性的标准尚未统一，操作者间差异大。正如PROSPECT研究指出的，目前尚无确切的、公认的、易于推广和应用的机械不同步指标。

研究显示，最佳AV/VV值存在较大的个体差异，取值跨度大，提示应因人而异进行个体化程控[79,82-83]。优化参数将提高CRT治疗有效率[84,85]，因此如何程控最佳的AV/VV间期具有重要的临床意义。然而，对所有患者使用复杂的超声心动图方法进行AV/VV间期优化并不是件容易的事。目前认为：CRT植入术后数月内患者的临床状况仍未改善甚或恶化，可考虑进行间期优化。

4.4 回顾及分析起搏器诊断信息

CRT/CRT-D具有较普通起搏器更为强大的资料储存和诊断功能，可以提供心室起搏百分比、心律失常事件以及心功能状态等信息。由于心律失常尤其是室性心律失常负荷是评估CRT后心力衰竭进展或改善的重要指标之一，因此应重视对心律失常事件的回顾和分析。此外，诊断功能还可以提供患者心率变异性、活动趋势和夜间心率等信息，临床医师可以据此判断CRT后心功能的变化。研究证实，心率变异性减小是死亡的独立预测因子，其异常可通过CRT逆转[86]。

5 随访

5.1 随访目的及重要性

随访是CRT治疗过程中重要和不可缺少的环节之一。所有接受CRT的患者都应进行定期、细致的随访，以使CRT安全、有效、并且最大程度的发挥疗效。随访目的主要包括：1）评价CRT疗效；2）监测和优化CRT的功能；3）监测并防止并发症的发生，一旦出现及时处理；4）及时合理的调整药物治疗方案；5）跟踪和指导患者，解答疑问，并对患者和家属进行相关的教育。

5.2 随访模式

5.2.1 随访时机

首次随访多在术后1周内进行，以后根据情况3～6个月或病情变化时随访一次。在电池能量接近耗竭时，随访间隔时间应缩短。植入CRT-D的患者发生电击后应立即与临床医师取得联系并及时随访。

5.2.2 随访流程

评价疗效主要包括评估临床状态（病史+体格检查+辅助检查）和起搏器程控两大块。首先应详细询问病史，尤其注意有无反映心排出量减少的症状和体征，仔细进行体格检查，包括切口和囊袋的检查，必要时行胸片等辅助检查。其次,程控起搏器以得到有关参数，同时进行起搏、感知和阻抗测定，及时优化起搏参数、调整起搏输出能量和感知灵敏度，以保证100%的双心室起搏，达到心脏再同步的目的。然后综合判断治疗疗效，及时调整包括抗心力衰竭药物在内的药物治疗方案。与此同时，注重开展临床宣教工作，帮助患者树立战胜疾病的信心，指导注意事项。

进行完整的病史采集和全面的体格检查十分重要。运动耐量的评价多采用6 min步行距离。此方法简单、易行，方法是：在室内一平坦的场地上预先划定特定的距离，如在病房的过道上划定50 m或100 m的特定距离，要求地面平坦防滑等，在测试时要求患者在6 min内尽可能地快速行走，由专人用记时器负责记时。测试中患者一旦出现胸闷、胸痛等不适症状，应及时终止测试，并作相应的处理。患者的主观因素及有否训练对结果有一定影响，因此在测试前应向患者解释清楚并得到充分理解。此外还可采用Minnesota或SF-36生活质量评分，结合起搏器诊断功能来评定生活质量。

常用的辅助检查包括如下：

心电图：心电图不但有助于了解起搏器的工作状态，还是评价CRT疗效的最常用、最简便的方法，因此CRT治疗前后及每次随访时都应记录12导联心电图评价，了解心律状态，分析是否为窦性心律，有无早搏等情况。然后仔细分析心电图波形，主要包括以下内容：起搏器时间间期是否恰当；QRS波群形态是否为起搏图形，QRS时限较术前有无缩短，缩短程度如何；通过起搏图形判断左心室起搏是否有效。

24 h动态心电图：植入CRT的心力衰竭患者常常合并各种心律失常，其类型、严重程度等随病情不同而相应变化。定期或在病情变化时应用动态心电图检查有助于发现是否有心律失常并了解心律失常特点，同时指导临床应用抗心律失常药物。此外，起搏器的起搏和感知功能是否正常亦可通过动态心电图得以体现。

X线胸片：CRT植入后需定期行胸片检查，观察电极导线的位置、完整性等情况。再者观察心脏各腔尤其是左心室的大小和形态、心胸比率。两肺淤血情况有无改善；有无心包或胸腔积液等情况。

超声心动图：采用常规超声心动图测量左心室收缩和舒张末内径、左心室舒张和收缩末期容积；Simpsons法测量LVEF，与治疗前比较有否改善。血流多普勒评估二尖瓣血流频谱是否正常，舒张功能改善如何，有无瓣膜反流等情况，并结合超声新技术优化起搏参数。

实验室检查：定期监测肝肾功能、电解质水平，服用抗心律失常药物如胺碘酮/可达龙者定期复查甲状腺功能。临床上对药物血药浓度的监测常用于地高辛及胺碘酮，血药浓度的水平与临床疗效不一定成比例，但过高的血药浓度常使不良反应增加，对指导临床实践有一定的帮助。

脑钠肽： （brain natriuretic peptide，BNP） 在人体主要由心室肌细胞分泌合成，且以左心室合成为主，室壁张力及容量负荷增加均可促进BNP合成[87]。BNP水平与心功能分级密切相关，可作为心力衰竭的血浆标志物用于心力衰竭的诊断、危险度分层并指导治疗与判断预后[88]。

核素心血池：心血池技术利用同位素示踪原理观察放射性药物在活体中的分布和运动情况。它能够得到心动周期中不同时相的三维图像，提供关于室壁运动和心脏功能的信息。该方法重复性好，是客观评价CRT疗效的良好手段。

5.3 药物治疗

CRT不能取代抗心力衰竭药物治疗。完善的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一，而CRT又可为药物尤其是β受体阻滞剂达到治疗靶剂量提供后备支持。研究证实，约50%不能耐受抗心力衰竭药物治疗的患者接受CRT治疗后变得能够耐受[89]。随访时应根据药物治疗反应及时调整心力衰竭的药物治疗方案。为控制心力衰竭患者常见的心律失常事件，可酌情加用抗心律失常药物，尤其是Ⅲ类药物。此外还应加强医患交流，重视对患者及其家属的临床宣教。

6 总结

CRT作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，已经被证实可以显著改善患者心功能和临床症状、降低住院率和死亡率。随着CRT治疗的推广应用和特定人群CRT治疗循证医学资料的日益丰富，包括2008 ACC/AHA/HRS在内的指南均充分肯定了CRT治疗地位，将CRT列为部分心力衰竭患者的I类适应证，同时阐述了轻中度心功能不良、起搏依赖、合并房颤等特定人群的CRT适应证。我国的CRT应用经历起步阶段后有了长足发展和进步。为反应研究进展，规范CRT应用，在2006年CRT治疗指南基础上，专家组结合我国国情讨论和修订了指南。更新了CRT适应证、对植入、随访和程控提出了认识及建议，并对CRT治疗涉及的某些争议问题进行了讨论，希望以此指导临床实践，推广和规范CRT在我国的应用。

心脏再同步治疗工作组成员：阜外心血管病医院（王方正、 张澍、华伟、陈柯萍），武汉大学人民医院（黄从新），四川大学华西医院（黄德嘉、刘兴斌），南京医科大学附属第一医院（曹克将、邹建刚），浙江医院（沈法荣），沈阳军区总医院（王冬梅），中山医科大学附属第二医院（王景峰），昆明医院（郭涛），浙江大学第一附属医院（王建安），广东省人民医院（吴书林、陈泗林），上海瑞金医院（吴立群）, 北京协和医院（方全），中国医科大学第一附属医院（于波），上海复旦大学附属中山医院（宿燕岗），第四军医大学西京医院（刘兵）， 解放军总医院（王玉堂） 。

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