仲文玉 魏德娥

(济南市中心医院 济南 250013)

稽留流产是指胚胎或胎儿在宫内死亡后未及时自然排出[1]。由于不典型葡萄胎的临床表现和稽留流产相似,但二者的预后又完全不同。因此探讨二者的关系,提高葡萄胎的诊断准确率,做到早期诊断、定期随访,对于葡萄胎患者的预后尤为重要。分析130例稽留流产的临床病理资料,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年7月至2008年7月我院妇科收治稽留流产患者130例,本组患者年龄21～43岁,平均(28.6±3.6)岁;其中初孕妇27例,经孕妇103例,均无葡萄胎史。

1.2 临床表现

(1)症状：停经时间48～121d;阴道少量流血72例,占55.4%;腹痛23例,占17.7%。(2)妇科检查：子宫大小符合停经月份67例,占51.5%;子宫小于停经月份63例,占48.5%。(3)实验室检查：尿HCG阳性或血HCG升高;B超：宫腔内见孕卵枯萎或孕囊样不均杂乱回声68例,占52.3%;妊娠囊内可见胚芽或胚胎样组织62例,占47.7%,所有患者均无心管搏动。

1.3 治疗方法

所有患者均收住院治疗,住院后行常规化验,包括血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能。患者凝血常规均正常。入院后签署知情同意书后,行清宫术或药流,所有标本均送病理检查。

1.4 随访

所有误诊病例均定期复查血HCG。

2 结果

130例稽留流产患者部分性葡萄胎13例,占10%;完全性葡萄胎1例,占0.77%;病理仅见少许滋养叶上皮细胞增生1例,占0.77%;总误诊率11.5%。所有误诊病例定期复查血HCG,8周后均降为正常。

3 讨论

以往认为完全性葡萄胎可发生恶变,而部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理学高危因素[2]。石一复等[3]对部分性葡萄胎的恶变情况进行了探讨,证实其会发生恶变,且恶变不仅限于子宫。所以正确诊断与处理稽留流产,减少葡萄胎的误诊,直接关系到患者的预后。

3.1 提高术前诊断率

临床上葡萄胎尤其是部分性葡萄胎和稽留流产的鉴别十分困难,Rice[4]等报道部分性葡萄胎术前诊断为稽留流产者高达94%,直至清宫后组织病理检查方可确诊。本组资料显示,误诊病例缺乏葡萄胎典型的临床症状和体征,血HCG无明显增高,超声无典型的葡萄胎的特征,因此,给术前确诊造成很大难度。稽留流产发生时间不同,血HCG值会有变化,并且部分性葡萄胎的血HCG无明显升高,二者之间可能会有一定的交叉,因此单次检查难以鉴别,动态观察血HCG的变化对提高术前诊断率可能会有帮助。但是尚未见这方面的报道。此外,超声可提供一定的鉴别诊断依据。Fine[5]等提出与诊断部分性葡萄胎明显相关的两种影像结果：不规则囊状改变或蜕膜、胎盘及肌层的回声增强;孕囊横径与前后径之比＞1.5,当2种指标同时存在时,葡萄胎的阳性预测值为87%,当2种指标均不存在时,稽留流产的阳性预测值为90%。也有学者认为孕卵枯萎可能是部分性葡萄胎的早期表现[6],应注意追踪,及时发现形态上的改变。因此,对于超声图像可疑的病例动态观察图像及血HCG的变化,是提高术前诊断率的有效方法。

3.2 重视术后病理诊断

本组资料术前诊断为稽留流产,术后病理不符者为11.5%,虽然与王玉萍[7]等报道(27.9%)不同,但是误诊率仍较高。因此,临床医师在处理稽留流产时,无论肉眼观察结果如何,都应将标本送病理检查。病理医师对稽留流产的标本应仔细观察,注意部分性葡萄胎与稽留流产中部分绒毛间质水肿变性相鉴别,认真分类,重视其病理诊断。廖松林[8]认为还有一种难以诊断的滋养叶上皮细胞增生病变：血或尿中HCG较正常升高,但不如葡萄胎;停经史较短;肉眼及病理检查均无明显葡萄;有灶状滋养叶上皮细胞增生,此种情况只可作描述性报告,建议随诊。临床医师应根据病理诊断结果,对部分性葡萄胎或难以诊断的滋养叶上皮细胞增生病变定期随访,及时发现其恶变的发生并及时处理。

[1] 孔北华.妇产科学[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：92.

[2] 孔北华.妇产科学[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：339.

[3] 石一复,陈玉兰,叶书珍.葡萄胎患者外周血染色体观察与属性探讨[J].实用妇产科杂志,1988(2)：89.

[4] Rice Lw,Berkowitz RS,Lage JM,et al.Persistent gestational trophoblastic tumor after partial hydatidiform mole [J]. Gynecol oncol,1990,36:358.

[5] Fine C,Bundy AL,Berkowitz RS,et al.Sonographic diagnosis of partial hydatidiform mole[J].Obstet Gynecol,1989,73(3 pt 1):414.

[6] 钱蕴秋.临床超声诊断学[M].北京：人民军医出版社,1998：324.

[7] 王玉萍,金瑞玲.稽留流产8 6例临床病理分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(17)：3392～3393.

[8] 廖松林.现代诊断病理学手册[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社,1995：553.