刘家霖 杨铁建 陆 鹏 郑英斌 张 宇

郑州人民医院肿瘤外科，河南 郑州 450053

乳腺癌保乳手术已逐渐在国内开展，但根治术仍然是乳腺癌治疗的最主要和最有效的方法。皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症，不仅给患者带来痛苦和增加医疗费用，而且影响术后综合治疗的及时开展，从而影响患者的预后[1]。本研究探讨乳腺癌根治术后创面不加压包扎对预防皮瓣坏死的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室2005年1月～2010年12月共行乳腺癌根治术280例，均为女性。年龄28～ 76岁，平均（53.4±13.2）岁；左侧乳癌168例，右侧乳癌112例；肿块1～7 cm；病理类型：浸润性导管癌156例，浸润性小叶癌49例，髓样癌35例，腺癌27例，黏液癌13例；TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期153例，Ⅲ期91例。

1.2 治疗方法

行改良根治术247例，根治术33例。纵形切口82例，横形切口198例。均用电刀分离皮瓣、止血、结扎或缝扎较粗的血管和淋巴管，避免同一部位长时间或反复的电凝止血。充分保护胸背、胸外侧动脉及伴行的神经。环绕皮瓣基底一周置两根多侧孔引流管分别自胸骨旁及腋中线处引出持续负压吸引。腋窝皮瓣减张缝合固定于腋窝处胸壁，其余皮瓣再减张缝合固定皮瓣5～6针，缝合皮肤，用负压吸引器接于两根引流管负压吸引，同时用大纱垫挤压游离皮瓣，将游离皮瓣紧贴于胸壁，尤其是腋窝及锁骨下皮瓣，马上接负压引流器，保持负压，不能漏气。如有漏气用凡士林纱布覆盖于漏气处。280例患者按术前指示随机分为创面加压包扎组与创面加压不包扎组。创面不加压包扎组直接纱布包扎即可。创面加压包扎组另在锁骨下、腋下、胸壁凹陷下置棉垫，合适的压力胸带包扎，使作用到皮瓣上压力均匀，皮瓣与胸廓相贴为度，切忌压力过大。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计数资料采用t检验，计量资料采用x2检验。

2 结果

对出现电刀灼伤、皮缘挫伤或张力所致的点状、长条状皮肤坏死（宽度多≤1 cm）不予计数。另外皮肤坏死均呈片状，3 cm×2 cm～7 cm×4 cm大小。创面加压包扎组患者术后发生皮瓣坏死29例，27例经积极换药处理痊愈，2例行植皮术，坏死发生率为20.71%；创面不加压包扎组患者术后发生皮瓣坏死15例，均经积极换药处理痊愈，坏死发生率为10.71%，两组患者比较差异有统计学意义（x2= 5.29 ，P＜0.01）。

3 讨论

皮瓣与游离皮片最根本的区别在于皮瓣必须有独立的血供，如果这种血供被破坏，皮瓣将无法存活。而游离皮片则不需要独立的血供，其存活是靠创底的血浆渗透及新生血管生成，因为只需24 h受区的毛细血管芽即可长入皮片，48 h血液循环便逐步形成，1周左右都能建立较好的循环；而皮瓣与创底建立可靠的血供关系需要3～4周[2]。然而乳癌患者皮瓣坏死在术后第3天即可表现出来，1周左右坏死界限已十分明确，这说明1～2周内皮瓣的存活并不是靠皮瓣与创底之间建立的血供关系而是依靠自己独立的血液循环，因这种独立的血供受到破坏而致皮瓣坏死，这是皮瓣坏死的根本原因。

皮瓣坏死亦是乳腺癌术后较常见的并发症。国内文献报道其发生率为16.6%～60.0%[3-4]，国外文献报道为10.0%～61.0%[5]。本研究总发生率为15.71%，与国外文献报道相仿。笔者认为皮瓣坏死的发生可能与以下因素有关：①皮瓣设计不合理，皮瓣游离过少，张力过高，皮瓣保留过多，皮缘血循环差，均可引起局部缺血坏死；②皮瓣游离过薄，损坏了皮下血管网；③电刀对皮瓣的灼伤； ④引流及术后管理不当。包括引流管未置于最低位或管腔过于细，管壁过软。术后持续负压吸引的间歇时间过长致使血凝块将管腔堵塞，如不及时将血块冲洗吸出，皮下积液皮瓣将会被漂起而坏死。⑤术后加压包扎过紧对皮瓣血运造成影响[6]。笔者所在科室采用不加压包扎即减少了皮瓣坏死发生的一个原因。

为预防乳腺癌术后早期并发症皮瓣坏死的发生，笔者认为应注意以下几个方面：合理设计皮瓣，张力适中，游离皮瓣时应适当保留少量皮下脂肪，皮瓣由皮缘向两旁逐渐略增厚，避免电刀对同一部位反复烧灼；术中注意对创面的保护，避免创面长时间直接暴露在干燥的空气中，并尽量缩短手术时间；引流管数目的多少与皮瓣坏死无明显关系，应正确使用，术后加强护理，并且创面不加压包扎。本组病例观察，皮瓣坏死多于术后第3天出现。

[1]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液方法的探讨[J].中国综合临床，2002，18（5）：448-449.

[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：224-225.

[3]王新民.乳腺癌切除术后并发症的研究[J].中华实验外科学杂志，1995，12（4）：11-12.

[4]王振杰.乳腺癌根治术皮瓣处理体会[J].中国实用外科杂志，1994，14（7）：443-444.

[5]Chilson TR,Chan FD,Lonser RR,et al.Seroma prevention after modified radical mastectomy[J].Am Surg,1992,58(12):750-754.

[6]黄雪梅，袁湘瑜，卫衬兴，等. 乳腺癌根治术后病人不舒适原因及护理[J].现代医院，2007，7（9）：88-89.