王 倩

河南省商丘市第一人民医院神经外科二病区，河南商丘 477100

脑积水属于神经外科常见病及多发病，目前治疗脑积水的首选外科疗法之一是侧脑室-腹腔分流术，该术操作简单，易于掌握，疗效可靠，并发症少，在神经外科临床已得到广泛应用[1-2]。现将笔者所在医院2004年2月～2011年2月行侧脑室-腹腔分流术治疗的196例脑积水住院患者的临床资料，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脑积水患者196例，男136例，女60例。年龄20 d～72岁。交通性脑积水173例，梗阻性脑积水23例。外伤性脑积水176例，占90%，脑膜炎后脑积水12例，其他8例，占10%。分流手术中多采用中压抗虹吸分流管，少数采用高压分流管或低压分流管。患者临床表现主要为颅内压增高。

1.2 使用器械及技术改进

本组96例，采用美国PS分流管53例，CRXTM阀73例，CRXDIAMONDTN钻石阀28例，国产分流管42例；脑室端均置入侧脑室前角196例，腹腔端置入肝脏膈面6例，游离于腹腔190例。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，头偏向手术对侧，全麻后常规消毒铺巾，额部距中线2.5 cm、发际内2.5 cm取切口，颅骨钻孔后，腹部脐旁2 cm取切口，分离至腹直肌后鞘，头部硬脑膜切小口，电凝止血后，置入分流管头端，分流管通过皮下隧道至腹部，腹直肌后鞘及壁层腹膜切一小孔，置入分流管腹腔端，证实分离管通畅后，严密缝合头部及腹部刀口。

主要技术改进：①侧脑室额角穿刺尽量一次成功。②将分流管头端置入6.5～7.0 cm。③头部切口到腹部切口间皮下隧道用加长通条一次成形，不做附加切口。④腹部切口＜3 cm，腹膜切口＜0.5 cm。

1.4 并发症治疗及预后

共3例患者发生感染，占总人数的1.5%，均为细菌性感染，经抗生素、全身支持等治疗，其中2例患者胸壁段导管外露，抗感染治疗后行分流管调整术，预后良好；颅内出血2例，1例为硬膜下血肿，1例为脑内血肿，经二次开颅清除血肿后痊愈出院；分流管堵塞3例，脑室端堵塞2例，腹腔段堵塞1例，经调整后痊愈出院；癫痫发作2例，口服药物控制良好；肠梗阻2例，其中死亡1例，另1例经胃肠减压后痊愈出院。

2 结果

本组患者术中脑室及腹腔端经一次置入成功159例（81%）；术后出现并发症12例（6.1%），经处理后11例痊愈出院，1例死亡。按照1971年Salman[3]提出的脑积水分流术后效果6级评判法，术后3级146例，2级18例，1级15例，-1级16例，-2级1例。本组1级以上患者占91%。手术效果不佳者多因为患者合并脑外伤昏迷等多因素作用。

3 讨论

Epstein[3]曾报道380例分流术后患者，大概是因为当时受手术条件及植入物生产工艺限制，无术后并发症的仅58%。近年国内报道脑脊液分流术后并发症发生率为25%，本组并发症发生率为6.1%远低于过去的报道。本组统计资料显示脑室腹腔分流术常见并发症依次为感染、分流管梗塞，该结果与既往研究相吻合。

3.1 感染的防治

研究显示，术后感染多为革兰阳性球菌感染，该菌群多位于机体表面、皮肤汗腺、毛囊中，长期研究表明加强皮肤准备、强化术中无菌观念以及减少术中暴露时间完全可以降低术后感染率。术中操作轻柔，注意保护皮肤，分流管尽量行走于皮下脂肪层深部，减少暴漏于体表的机会，这些都可以降低感染率。有人认为对切口进行改进，具有创伤小、导管污染几率降低、避免导管与切口多次交会等优点，这有待于进一步观察。

3.2 分流管堵塞的防治

分流管堵塞的原因除凝血块、脑组织碎屑、脉络丛堵塞外，分流管脑室端位置不理想也是重要因素，脑室端开口并未完全置入脑室内，或部分置入脑室内，因脑脊液分流后脑室缩小，其端口退入脑组织内[4]；脑室端置入脑室过深，甚至进入鞍上池等其他部位，造成限制分流或部分分流；或置入室间孔进入第3脑室被脑室脉络丛包裹而引起引流管梗塞。头颅CT及MRI片可以提供脑室形态、大小、皮层厚度等资料，详细了解上述情况有助于一次穿刺成功。

分流管腹腔端堵塞的原因较多，如腹腔端导管过长或过短、大网膜包裹、导管打折、成角，有学者采用将导管置入小网膜囊或肝脏膈面，或其他部位以减少包裹粘连的机会。本组均取脐旁腹腔置入法，小切口暴露腹腔，轻柔置入35 cm左右，严密分层缝合关闭腹腔防止腹腔内容物向外形成各种疝，也减少了形成腹部各种并发症的促进因素。

3.3 过度分流的问题

因颅内压力及脑脊液分泌量是动态变化的，所测颅内压力并不能准确反映颅内实际压力，临床主要通过选择恰当压力分类的分流管装置以利于减少过度分流的发生[5]。脑脊液过度分流一旦发生处理起来较为困难，但笔者对正常压力脑积水采用中压分流装置，术后未发现有患者出现低颅内压状态。本组患者脑室分流时采用抗虹吸阀门及可调压阀门可有效防止过度分流，但该装置价格较贵，难以推广使用。有学者认为对于伴有颅骨缺损的患者，主张在分流术同期完成颅骨成形术，以减少分流术后颅压变化而给患者造成不良反应，减少并发症的发生，提高手术疗效。

3.4 术后癫痫的防治

本组有2例术后癫痫发作病例，原本就有外伤后癫痫病史，经常规药物抗癫痫治疗后，症状消失，未再发作。根据国内外经验，癫痫发作与手术刺激有关，应尽量减少手术对大脑皮层的刺激，术中尽量减少脑脊液释放的量，减轻颅内压波动，减少并发症的发生。

3.5 术后肠梗阻的防治

患者术后肠梗阻的发生与术后脑脊液对肠道刺激有关，与过早恢复正常饮食或不良饮食有关，本组死亡病例与患者家属提供不良饮食造成急性胃肠炎加重肠梗阻病情有直接关系。一般肠梗阻给以禁食，严重时给予胃肠减压及系统治疗后均可缓解。

脑室腹腔分流术的并发症的发生与神经外科医生的技术操作和手术技巧有较大关联，严格无菌操作、提高手术及护理水平，能有效降低并发症的发生，治疗方案的个性化设计、严格无菌操作、缩短手术时间等能有效降低并发症的发生[6-8]。预防脑室腹腔分流术并发症仍是当前神经外科医生的重点研究内容。

[1]李龄，张光璞.脑积水现代神经外科处理[M].广州：华南理工大学出版社，1999：276-281.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：1081-1082.

[3]Salman JH.Adult hydrocephalus evaluation of shunt therapy in 80 patients[J].J Neurosurg,1972,37(4):423-428.

[4]马延斌，朱志安，邱建华，等.外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症与处理[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（4）：289-290.

[5]丁育基.颅脑重症与手术并发症[M].北京：北京出版社，2002：821-822.

[6]刘宗明，许百男，余新光.脑室-腹腔分流术并发症[J].军医进修学院学报，1999，20（1）：50-51.

[7]李军立，马福东，李虎，等.腹腔镜引导下离室-腹腔分流术治疗成人脑积水 [J].中华神经外科杂志，2007，23（10）：125-126.

[8]陈凤华，刘劲芳，方加胜，等.脑室-腹腔分流术并发症的防治[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，13（3）：25-27.