杨丽萍 汪 华

（云南省玉溪市红塔区妇幼保健院，云南玉溪653100）

孕产妇死亡率是反映妇幼工作的效果指标，受当地社会经济、文化、风俗习惯等诸多因素影响。2007年红塔区孕产妇死亡率明显上升，出现高保健服务指标与孕产妇死亡指标相背离现象，违背高服务、低死亡的常理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来源红塔区2007年孕产妇死亡监测资料。

1.2 方法

对每例孕产妇死亡按十二格表评审方法[1]进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

2007年孕产妇死亡5例均属农村户口，其中常住户口3例、2例属外入人口。年龄：17～32岁；文化：小学2人，初中2人，半文盲1人；经济收入：500～3000元；计划内妊娠3例，计划外妊娠2例；死亡地点：医院2例，家中1例，途中2例。

2.2 孕产妇保健服务指标

2007年红塔区孕产妇保健服务主要指标：住院分娩率98.99%、系统管理率94.64%、产前检查率99.04%、高危孕产妇住院分娩率99.90%，处于全市前列。

2.3 个案分析

例1：农民，常住人口，30岁，初中文化，经产妇，家庭年人均纯收入1200元。07年1月31日在市第三医院分娩顺产，产后4h患者突发面色苍白，测定血压为0，诊断：“产后出血、DIC、失血性贫血”。急诊入手术室行全子宫切除术，术中患者处于休克状态，病情危重，术后1h请上级医院血液科、ICU和妇产科等医师会诊，再次开腹止血，术中患者血压（130～120）/（60～80）mmHg，尿量约50mL，建议转上级医院做肾透析。转院后积极组织抢救12h，抢救无效死亡。

探讨：本例在抢救过程中，医院及时组织各级相关科室专家会诊，并及时转院治疗，但在现有条件下积极组织抢救无效死亡，属不可避免死亡。

例2：农民，常住人口，19岁，文盲，未婚，初产妇，计划外生育，智力三等残疾，日常生活不能自理，家庭年人均纯收入500元。怀孕后在辖区卫生院B超检查2次，无产前检查及其他辅助检查。07年9月14日在砖厂居住处独自自娩一女活婴，产后大出血，丈夫下班后发现紧急转送红塔区妇幼保健院，因延误抢救时机，转送途中死亡。

探讨：本例产妇智力三等残疾，计划外生育，未进行产前检查，独自分娩，丈夫为昭通籍打工农民，下班后发现妻子已分娩和大量血迹后，急送医院，因延误抢救时机，途中死亡。

例3：农民，常住人口，17岁，初中文化，未婚，计划外生育，家庭年人均纯收入2500元。患者停经后至分娩无一人发现，因年龄偏小，其父母等未考虑到怀孕，孕期也未到医院做产检。07年9月26日患者将自己反锁房间里，中午家人寻找未发现踪影，下午晚饭时间家人呼之无应答，即强行开门，见地上、床上大片血迹，一初生婴儿躺在患者身旁，呼叫患者无任何反应，急求救乡镇卫生院，待医生赶到，经检查患者已于1h前死亡，婴儿足月、存活。

探讨：本例为年幼无知又未婚初产妇，因本人隐瞒父母及家人未发现身孕，分娩无助死亡。

例4：农民，外来户，居住满1年，经产妇，小学文化，32岁，家庭年人均纯收入1000元。在家中分娩困难，急送红塔区保健院，入院诊查胎位不正“臀位”，胎心不好，医生建议剖宫产立即结束分娩，但家属坚决拒绝，并签字为证，经阴道臀位助产，新生儿因重度窒息死亡。产妇胎盘粘连，人工剥离胎盘不全，阴道流血多，急需手术切除子宫，家属不同意，经多次做工作家属最终签字同意手术。行子宫次全切除术，术中呼吸、心跳骤停，即请上级医院专家现场指导抢救，手术结束。心跳骤停复苏后3h转市级医院抢救治疗，呼吸机维持呼吸，最后患者家属提出放弃治疗，签字为据，抢救18h后自动出院，出院后约15min死亡。

探讨：产妇为外来户，未进行产前检查，胎位不正在家难产而紧急入院，抢救过程中拒绝及时手术而延误时机，患者家属最终因病情危重及经济原因放弃治疗而致死亡。

例5：农民，流动人口，初产妇，小学文化，20岁，随丈夫来红塔区打工，家庭年人均纯收入3000元。07年3月6日在居住处请老乡接生，产后第二天发热未就诊，第4天感四肢肿胀疼痛，到市级医院就诊，做双下肢B超检查，诊断“血流缓慢”建议转省级医院治疗。患者未接受建议，晚上疼痛加重伴行走不便，又到第三人民医院就诊，血压为“0”，病情危重，经对症处理后转市人民医院产科。入院后完善相关检查，并组织专家会诊抢救，下病危通知家属，经3h抢救无效死亡。死亡初步诊断：“①产后静脉血栓形成；②循环衰竭死亡；③肺栓塞？”。

探讨：产妇系流动人口，未进行过产前保健，旧法接生，发病后未及时治疗和接受转院建议，致病情恶化死亡。

3 讨论

3.1 孕产妇死亡原因简析

孕产妇死亡人群：流动人口，青少年，智力残疾人；生育情况：计划外生育2例，年龄均＜20岁；文化程度：小学2人，初中2人，半文盲1人。

3.2 孕产妇死亡评审结果

经专家评审不可避免死亡1例，其余4例均是创造条件可以避免死亡，占80%。分析其原因：1例因未接受转院治疗致病情加重延误治疗而死亡；另1例因家属拒绝手术而延误抢救时机致死亡，与媒体报导的“北京市朝阳医院为其妻子做剖腹产丈夫拒不签字手术致死案例”相似；另2例在家自行分娩无助死亡。

3.3 红塔区孕产妇保健服务指标完成情况

2007年红塔区孕产妇保健服务指标完成率高，目标管理合同孕产妇死亡任务控制指标低于30/10万，年终孕产妇死亡率100.58/10万，明显超标，出现高保健、高死亡率现象。死亡人群以特殊人群为主，其中4人均未进行产前保健，无产前检查者的死亡危险为产前检查5次以上者的1.32倍[2]。

3.4 上述孕产妇死亡原因探讨反映的问题及警示

警示：（1）如何开展对农村特殊人群的孕产妇系统保健管理及监护。（2）对流动人口的孕产妇系统保健管理。流动人口多是生活在社会最低层，经济状况较差、文化素质低，又无保健知识和自我保健意识，如何有效管理和保障这些弱势群体孕产妇的母婴安全。（3）如何提高辖区内卫生资源的有效利用，巩固生命绿色通道的建设。（4）在进行危急孕产妇抢救实施手术时，出现家属拒绝签字时的处理及责任划分问题，以及涉及的相关法律法规落实问题。

死亡原因折射出了目前急需解决的一些课题，降低孕产妇死亡率仅有卫生部门的努力远远不够，需要全社会齐抓共管，尤其是政府的关注至关重要。

[1]卫生部妇幼保健与社区卫生司、全国妇幼卫生监测办公室.中国妇幼卫生监测工作手册[S].2006：69.

[2]王临虹，方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004，20（2）：194.