裴慧琳于 欢

（1.黑龙江省大庆市铁人医院妇产科，黑龙江大庆163413；2.北京市中日友好医院，北京100029）

曼月乐，即左炔诺孕酮宫内释放系统（1evonorgestrel-releasing intrautednesystem，LNG-IUS），是一个小的“T”形塑料支架，其纵杆内含有52mg LNG，由控释膜包被，可在5年内每天向宫腔内释放20μg LNG，具有很高的避孕可靠性。近几年来随着对LNG-IUS进行的大量的临床和基础研究，热点主要集中在治疗月经过多、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生等方面，并取得了显著的效果，本文对此作一简要综述及分析。

1 治疗围绝经期功血和月经过多

功能失调性子宫出血（功血）为非全身及生殖系统的器质性疾病所引起的异常子宫出血，月经过多指连续数个规则月经周期经期失血量（menstrual blood loss，MBL）过多，客观测量MBL＞80mL。治疗功血和月经过多的方法有口服药物、放置LNG-IUS、子宫内膜切除及子宫切除等。

翁卓娅等对106例月经量超过80mL的患者宫内放置LNG-IUS，观察月经量、痛经程度及子宫内膜厚度的变化，结果发现，放置LNG-IUS后3个月，月经量显著减少，治疗3个月时的月经量降低为治疗前的（29±12）%，治疗前后有显著差异。置环前子宫内膜厚度为（8.72±2.5）mm，置环6个月子宫内膜厚度为（4.2±21.0）mm，治疗前后比较有差异。106例患者痛经症状显著缓解或完全消失，56例贫血患者血红蛋白水平从治疗前的（88±13）g/L恢复至治疗后的（126±9）g/L[1]。

Milsom等比较了LNG-IUS、氟比罗芬（flurbiprofen）非甾体类抗炎药及氨甲环酸（tranexamic acid）抗纤溶药治疗月经过多方面的疗效，治疗4个月后3组月经量分别降低81.6%、20.7%和44.4%；LNG-IUS组患者放置6个月及12个月后月经量分别减少88.0%和95.8%[2]，该研究表明，曼月乐治疗月经过多的效果明显优于氟比洛芬和氨甲环酸两种口服药，同时缩短出血天数，副反应小。Barfing'tort等随机分别采用热球子宫内膜切除术与LNG-IUS治疗50例患者对比，结果显示两者在减少出血量方面效果是相似的[3]。该研究表明，与手术相比，LNG-IUS在效果上可替代内膜剥除和经宫颈内膜切除（TCRE），并且表现出更好的耐受性、低创伤性，还可保留生育功能，改善健康和生活质量，且花费明显低于手术[4]。余韬等对39例子宫内膜诊刮诊断为功能失调性子宫出血患者放置LNG-IUS，在放置前和放置后12个月内定期B超监测子宫内膜厚度，观察患者血红蛋白情况及月经改善情况，结果显示，置宫内节育器3个月后，子宫内膜厚度由（12.5±6.3）mm 降至（7.5±2.3）mm；血红蛋由（88.46±11.3）g/L上升为（115.4±7.5）g/L；月经量由置宫内节育器前（164.9±41.5）mL降至（52.2±13.8）mL，置宫内节育器前后两者有显著差异[5]。

由上述研究结果可以看出，由于功血及月经过多病程长，病情易反复，除子宫切除和子宫内膜切除外，药物治疗的长期性均有限。而LNG-IUS既能有效避孕，又可显著降低月经量，一次放置后作用可持续5年，治疗费用低于子宫切除术，无需住院和康复时间，副作用小、可逆，不影响将来的生育能力。因此，在英国国家临床评估研究所（NICE）的指南中建议将LNG-IUS作为月经过多患者的一线治疗措施，而LNG-IUS的缺点在于放置初期可能有不规则阴道出血、停经，与口服药物治疗比较，其初始费用较高。

2 治疗子宫内膜异位症（Endometriosi s，EMs）和子宫腺肌症（Adenomyosis）

子宫内膜异位症（EMs）多见于生育年龄的妇女，可导致痛经、慢性盆腔疼痛及不孕，治疗困难且易复发，主要包括药物和手术治疗。药物治疗主要采用性激素治疗，但副作用较为明显。手术包括保留生育功能和保留卵巢功能及根治性手术治疗。因保留功能手术复发率较高，根治手术又适用于45岁以上的重症患者，故对新方法的探索一直是临床研究的热点，LNG-IUS在该领域中的应用也倍受关注。

以往EMs治疗主要采用药物及开腹手术治疗，近年腹腔镜手术广泛应用已成为诊断EMs的金标准和首选治疗方法。EMs术后病人多采用口服药物以巩固治疗防止复发，但由于药物均有不同副作用，从而降低了患者的依从性，增加了EMs的术后复发率，所以EMs的术后治疗是非常必要的。LNG-IUS是目前每日释放激素最低的避孕药具，放入宫腔后可缓慢、稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮，其在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍，其以高效孕激素的局部作用机制为核心，具有显著的抑制内膜作用。马永萍等对28例腹腔镜证实为R-AFS分期Ⅲ期或Ⅳ期患者于手术后月经来潮第3～5天宫腔放置LNG-IUS，比较放置前后痛经程度、月经变化，并观察不良反应，结果发现28例子EMs术后患者在带器期间痛经缓解率100%，月经量明显减少，13例患者有不规则阴道出血，未经任何治疗，3个月后均自然恢复[6]。盆腔EMs腹腔镜术后辅置LNG-IUS患者依从性好，使用方便，治疗时间可长达5年之久，对于多在育龄期的已婚已有子女、无生育要求的妇女放置LNG-IUS不仅起到治疗作用而且也同时起到避孕作用，且安全、有效，但不规则阴道出血是其主要的不良反应。

子宫腺肌病是妇科的常见疾患，以痛经和月经过多为主要临床表现，控制痛经、深部性交痛等子宫腺肌病相关疼痛是治疗子宫腺肌病主要目的之一。目前治疗子宫腺肌病所致痛经的药物存在治疗效果不满意或停药后复发率高的问题，而由于副作用或价格昂贵等原因又使得药物治疗难以长期持续进行。

盛洁等对48例子宫腺肌病所致中、重度痛经患者，于月经期的第5～7天放置LNG-IUS，行自身前后对照，采用视觉模拟评分（VAS）和口述评分（VRS）法比较放置前与放置后12个月痛经和深部性交痛的疼痛评分，并于放置LNG-IUS前及放置后3、6、12个月时应用B超测量子宫大小，同时分别测定血清CA125、血脂4项（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、月经第3天血清雌二醇、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平，结果显示，放置LNG-IUS后12个月，44例痛经患者的VAS和VRS评分分别显著下降，17例深部性交痛患者的VAS和VRS评分也显著下降。放置后6、12个月时，血清CA125、雌二醇水平分别与放置前比较均显著下降。治疗12个月时，29例（66%，29/44）患者对治疗的综合效果表示非常满意，故认为LNG-IUS治疗子宫腺肌病所致中、重度痛经效果显著[7]。由此可见LNG-IUS能够缓解腺肌症的痛经及月经过多等症状，并能够抑制病灶的生长，使子宫体积缩小，但是长期疗效尚待进一步研究证实。

3 治疗子宫内膜增殖症

子宫内膜增殖症包括子宫内膜增生过长（简单型和复杂型）和子宫内膜不典型增生，多与内分泌失调导致的性激素过多分泌、子宫内膜反应性增生过厚或者子宫内膜中螺旋小动脉收缩功能不良等因素有关，临床上多使用孕激素治疗，但其容易复发且依从性低，而子宫内膜切除手术常不愿为患者所接受。Wildemeersch等观察了20例诊断为子宫内膜增生的患者使用LNG-IUS的效果，其中8例为子宫内膜非典型增生患者，观察14～90个月后，除1例放置LNG-IUS前为子宫内膜非典型增生患者的内膜仍有增生外，其余患者子宫内膜均恢复正常，而且孕激素受体在治疗中受到明显抑制，提示LNG-IUS具有抑制子宫内膜增殖的作用，而对于子宫内膜癌的治疗，文献报道LNG的有效剂量为65g/d[8]。 由此表明，LNG-IUS可以通过抑制在位内膜细胞的增殖并促进其凋亡，在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落状态，从而改善月经过多症状。LNG-IUS作用机制为局部释放孕激素，可以保护子宫内膜而对卵巢功能并没有影响，卵巢仍可分泌激素维持排卵，其副作用不规则阴道流血、闭经等症状，在取出后很快可恢复，不影响其生育功能。由此可见，LNG-IUS用于治疗内膜增殖症是安全有效的，对于治疗子宫内膜不典型增生的安全性、有效性还需要进一步研究，而治疗早期内膜癌尚处于探索阶段。

总之，LNG-IUS在提供长期有效且可逆的避孕作用之外，还在功血、月经过多、激素治疗的子宫内膜保护等方面有确切的疗效，同时对于子宫内膜异位症、子宫腺肌病导致的出血及子宫内膜增生方面也有较好的治疗作用，但还需要大样本、长期的临床研究。LNG-IUS在妇科疾病治疗领域的应用很广阔，需要临床及基础医学工作者继续探索。

[1]翁卓娅，朱旭霞.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多的临床观察[J]. 中国妇幼保健，2007，22：4816-4817.

[2]Milsom I，Andemson K，Andersoh B，et al.A comparison of flurbiprofen，tranexamic acid，and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia[J]．Am J Obstet Gynecol，1991，164：879-883．

[3]Barrington JW，Arunkalaivanan AS，Abdel-Fattah M．Comparison between the levonorgestrel intrauterine system （LNG-IUS）and thermal balloon ablation in the treatment of menorrhagia[J]．Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol，2003，108：72-74．

[4]Hurskainen R，Teperi J，Rissanen P，et al.Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding[J].Curt Opin Obstet Gyneeol，2004，16：487-490．

[5]余韬，张云霞.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期功血的疗效观察[J].中国医药导报，2010，12（3）：445-446.

[6]马永萍，李晓荣，陈冰.腹腔镜术后置曼月乐治疗子宫内膜异位症[J].西部医学，2009，21（1）：32-33.

[7]盛洁，卢丹，张建萍，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病痛经的临床观察[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（7）：467-470.

[8]Wildemeerseh D，Janssons D，Pylyser K，et a1.Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrelreleasing intrauterine system：longterm follow-up[J]．Maturitas，2007，57（2）：210-213．