杨 路 闫长明 毕宝旭

（1.解放军第二○五医院体检中心，辽宁锦州121000；2.武警8624部队卫生队，辽宁葫芦岛125000）

通过对1例阑尾炎术后早期肠梗阻患者的诊治，说明在疾病诊治过程中临床医生要有胜任本职工作的业务水平，同时也需要患者的密切配合。

1 临床资料

患者，男，19岁。因上腹部疼痛转移至右下腹，于院外诊断“急性阑尾炎”抗炎治疗2d病情逐渐加重入院。查体：T 37.7℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 14.8/8.2kPa。急性痛苦面容，颈软，心肺未见异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未及，下腹部压痛，以右下腹为著，伴肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。腰大肌试验（-），结肠充气试验（+），震脚试验（+）。血常规WBC 15.1×109/L，N 86.3%。初步诊断：（1）急性腹膜炎；（2）急性化脓性阑尾炎。入院后急行阑尾切除术，术中见腹腔内较多混浊脓性液体，吸出约100mL，其后沿结肠带寻找阑尾，见阑尾长约7.5cm，最大直径约1.8cm，明显充血水肿，尖端呈暗黑色，附白色脓苔，与周边粘连。逆行切除阑尾，术区甲硝唑冲洗，关腹。术后病理回报：急性坏疽性阑尾炎。给予抗炎、补液等对症治疗，患者腹痛、腹胀逐渐加重。2d后腹平片示：多处气液平。给予胃肠减压，继抗炎对症治疗5d，患者反复低热，腹痛腹胀无明显好转，肠鸣音弱。WBC 14.0×109/L，N 76%。腹部平片仍有气液平。腹部超声所见：可探及肠管显著扩张，无明显蠕动波，左下腹肠间可探及约2.5cm×2.0cm的液性暗区，盆腔可探及约7.5cm×4.5cm回声区。超声提示：肠梗阻、腹腔积液、盆腔积液。在全麻下行剖腹探查术，术中见小肠间隙多处脓苔、粘连，距回盲部约140cm左右小肠间有一约4.5cm×3.5cm包裹性脓肿，内含混浊脓液，周边小肠粘连成角，其近端肠管明显扩张，充满气体和肠内容物，远端空虚，盆腔约30mL混浊液体。行粘连松解术，粘连近端肠管针吸减压，温生理盐水反复冲洗腹腔至清洁，肠管色泽红润，蠕动较好。留置左下腹和盆腔引流管各1根，另口引出，关腹。术后给予禁食、胃肠减压、抗炎、补液对症治疗。第2天患者再次出现低热，腹胀、腹痛，未排气排便。腹平片示：多个气液平。腹部超声：肠管扩张，蠕动波减弱。超声提示：肠梗阻。在原治疗基础上更换抗生素，应用生长抑素等综合治疗，病情逐步好转半个月后痊愈出院。

2 讨论

肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，但此例患者术后两次梗阻发生较早，临床少见。回顾病史：第1次发生梗阻除患者腹腔感染较重因素外与其预防措施不力有关。（1）术区未放置引流管。该患者阑尾炎症重，阑尾周围脓液较多，局部冲洗后未行有效的引流使感染扩散，是形成肠间多处脓苔、粘连、肠间脓肿和肠梗阻的主要原因。（2）胃肠减压不及时。患者术后腹痛腹胀逐渐加重，未排气排便，2d后拍腹平片提示多处气液平，尔后才行胃肠减压，对肠梗阻的发生起到促进作用。（3）患者未取半卧位。术后尽管医生嘱其半卧，但患者为减轻痛苦术后前2d基本平卧，腹腔渗出液或脓液不利于流向盆腔，促进了肠粘连和肠间脓肿的形成。患者第2次手术，术中和术后采取积极预防措施，尽管再次出现梗阻，但经过综合的保守治疗病情逐步好转康复。

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