齐一龙 白 咏 王礼俊 孙 强 薛 光 陈 生

（解放军第一二三医院神经外科，安徽蚌埠 223015）

急性硬膜下血肿多为脑皮质挫伤脑皮质血管出血引起，也可由桥静脉损伤出血引起[1]，静脉窦损伤后多形成急性硬膜外血肿，很少形成急性硬膜下血肿，且与其他类型的急性硬膜下血肿有着不同的临床特点。1998年10月～2010年12月笔者所在医院收治静脉窦损伤导致的急性硬膜下血肿（acute subdural hematomas post venus sinus injury，SDHSI）12例，占同期急性硬膜下血肿0.6%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，男10例，女2例；年龄2～68岁，平均（55.0±4.9）岁，其中2～16岁1例，17～59岁5例，60岁以上6例。

1.2 临床表现

高处坠落伤8例，交通事故伤3例，打击伤1例。入院GCS记分：3～5分9例，6～8分3例。瞳孔变化：单瞳孔散大4例，双瞳孔散大8例。

1.3 头颅CT表现

首次头颅CT距受伤时间：＜1h 10例，1～2h 2例。血肿部位：额颞顶部1例，额颞顶枕部11例，其中合并有纵裂及天幕硬膜下血肿3例。血肿量：＜80mL 1例，100～120mL 9例，＞120mL 2例。CT及头颅摄片提示颅骨骨折8例，线形骨折4例，粉碎性骨折4例。脑内合并伤：轻度局灶性脑挫伤3例，重度脑挫裂伤1例，少量硬膜外血肿4例。

1.4 手术方法

患者入院后均立即开颅清除血肿。术前明确诊断静脉窦损伤5例，术前怀疑静脉窦损伤3例。4例术前未能考虑到静脉窦损伤，开颅前常规颞部钻孔，切开硬膜放出硬膜下积血快速减压，然后采用标准大骨瓣入路，此过程中发现出血汹涌，出血量大大超过术前CT所见,即用脑棉填塞硬膜切口，完成开颅后发现出血来源于静脉窦。用明胶海绵及棉片压迫静脉窦裂口，迅速扩大切口及骨窗，完全暴露受损伤的静脉窦。8例患者术前已明确诊断或怀疑静脉窦损伤者，备足血源，采用超过损伤静脉窦的切口，按照具体损伤部位的不同可采用过中线的扩大翼点入路或采用附加头皮切口，如为横窦损伤则同时枕下开颅。所有患者均见损伤部位静脉的颅骨骨折，4例患者术前头颅CT未见骨折的患者均发现额骨或顶骨有跨过上矢状窦的线形骨折。术中发现前1/3上矢状窦损伤7例，中后2/3上矢状窦损伤3例，横窦损伤1例，横窦及乙状窦交界处损伤1例。损伤部位均位于静脉窦的内侧面，纵形裂口4例，横形裂口8例，横形裂口均累及静脉窦的外壁。裂口长度＜0.5cm 5例，0.51～2cm 6例，＞2cm 1例。裂口直接缝合9例，缝合后予EC胶、明胶海绵或肌片粘贴及压迫。结扎静脉窦2例，1例未能缝合，仅采取EC胶粘合、肌片、明胶海绵压迫。

2 结果

死亡8例，重残1例，中残2例，恢复良好1例。3例死于失血性休克，5例死于脑干功能衰竭。死亡时间：术后24h内3例，3d内2例，1周内2例，1个月内1例。术后大面积脑梗死4例，均死亡。上消化道出血3例，脑积水1例。

3 讨论

静脉窦是硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离而形成的腔隙，因其壁厚不易塌陷，当损伤时则出血凶猛。损伤多发生于静脉窦的表面，故易形成急性硬膜外血肿。因为静脉窦内压力较低，由于颅骨与硬膜之间的粘连附着及颅骨本身对血肿扩大的限制，故静脉窦表面损伤出血形成硬膜外血肿具有自限性，当静脉窦内侧面损伤出血形成急性硬膜下血肿时，出血则非常凶猛，本组血肿量多超过100mL，一例为2岁儿童，血肿量也达到60mL。

笔者观察到SDHSI的窦损伤有两种类型：（1）横形裂伤：即部分横断伤，其发生机制可能是患者年龄较大，窦的外壁与颅骨粘连较紧，颅骨骨折造成外壁边缘裂伤并向侧壁延伸。由于同样的原因，这时硬膜外出血量少，而硬膜下出血则汹涌。（2）纵形裂伤：多由桥静脉进入静脉窦处撕伤并扩大至窦壁，较单纯桥静脉出撕断出血更快、出血量更大[2]。

SDHSI远较其他原因引起的急性硬膜下血肿发病率低，并且与后者有着明显不同的临床特点：（1）出血速度快，出血量大，多属于特急性颅内血肿。复合型急性硬膜下血肿由于伴有较重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀，限制了血肿的扩展。血管壁及脑实质损伤后释放出的凝血物质启动凝血系统，促进血肿凝固止血，故复合型急性硬膜下血肿出血量相对不大，范围也相对局限，甚至可表现为薄层硬膜下血肿。SDHSI可能不伴有严重的脑挫裂伤，缺少上述止血机制，出血速度快、出血量大、血肿范围非常广，可同时累及大脑半球的全部，包括额颞顶枕部，甚至同时合并大脑镰下及天幕硬膜下血肿。（2）SDHSI的影像学表现：急性硬膜下血肿头颅CT一般为新月状高密度影，范围多不超过二个脑叶。SDHSI血肿较其他类型的急性硬膜下血肿范围更广、量更多，多同时波及额颞顶枕部。如为横窦出血，CT显示血肿一直延伸至横窦。如为上矢状窦出血，则血肿边缘直达中线。由于一般仅行头颅轴位扫描，头颅CT并不能显示额后部及顶部中线旁的血肿，但可显示出最上层面图像中仍存在血肿。头颅CT也不能显示额骨后部及顶骨中线处的骨折，对怀疑SDHSI者只要病情允许，应常规行头颅X摄片检查及颅骨CT三维重建。（3）SDHSI起病急、病情重，就诊时往往已表现为双瞳孔散大，处于脑干功能的衰竭期，有些患者已无手术指征，不能为手术证实，这可能是SDHSI临床病例极少的原因之一。本组患者均属特重型颅脑损伤。尽管本病属于单纯性硬膜下血肿，无原发性脑损伤或原发性脑损伤不重，但由于出血量大，脑受压严重，故预后不良，本组病死率达67%（8/12）。

本组死亡率高除与其病情重有关外，还与此类病例少、医生缺乏相应的处理经验有关。影响生存率的医源因素中，最重要的是术前是否明确诊断。手术宜遵循“先止血、后减压”的原则，止血要彻底，减压要充分。本组3例早期患者未能做到术前明确诊断，均于术后24h内死于长时间低血压。在术前未考虑到本病的情况下，按照常规开颅方法，过早地切开硬脑膜减压，加之不能及时暴露损伤的静脉窦、血源准备不足、静脉通道建立不充分，必将导致严重的失血性休克。由于同时存在的严重脑受压，严重的低血压使脑灌注压进一步降低，术后出现大面积脑梗死，死亡的结局将不可避免。本组后期病例由于提高了对此病的警惕性，术前做了充分的准备，备足血源，建立多条深静脉通道，切口及骨窗充分暴露损伤的静脉窦，不过早地切开硬膜减压。发现静脉窦裂口后，迅速以棉片压迫暂时止血，然后根据其部位采用结扎静脉窦或缝合。单纯使用肌片、明胶海绵压迫止血或EC胶粘合的方法对静脉窦表面损伤出血效果较好[3]，但对本病无效，因其裂口与脑组织相邻，无法起到有效的压迫止血作用。本组1例患者采用肌片、明胶海绵压迫，当时止血效果很好，但术后1个月再次出血，说明此法止血不确切。

笔者认为，对静脉窦内侧面损伤不宜采取电凝止血，否则窦壁裂口不仅不能缩小，反而会更大，若静脉窦损伤较大，不能用明胶海绵贴附止血，容易出现填塞物入窦引起栓塞[4]。应采用缝合的方法，操作时动作应轻柔，打结不可太紧，以免撕破窦壁，加重损伤和出血。由于出血多及脑组织遮挡等原因，侧壁缝合较为困难，操作时间长，缝合过程中失血多。为减少失血，对前1/3上矢状窦可直接结扎，对后2/3上矢状窦及主侧横窦较长的裂口也不宜缝合针数过多，以免失血过多。笔者的体会是小于2cm的裂口只要缝合3针即可，然后利用打结后的缝线将止血材料如肌片、明胶海绵等粘贴固定于缝合口，对残留的少量出血也可用EC胶将止血材料粘贴加固。

综上所述，SDHSI是一种特殊类型的硬膜下血肿，神经外科医生应提高对此病的认识。尽管SDHSI病情重、进展快、处理困难，但由于其原发性脑损伤多较轻，只要处理得当，患者仍有可能获得较为满意的生存质量。

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1998：334.

[2] 方陆雄，陈状，曾峥，等. 桥静脉破裂致急性硬膜下血肿7例[J]. 广东医学，2005，26（2）：245.

[3] 刘君，王东军，韩天旺，等. 颅内静脉窦损伤的处理方法探讨（附63例报告） [J].中国临床神经外科杂志，2010，15（8）：462-464.

[4] 叶原森，李龙，李成. 林静脉窦损伤的临床诊疗分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，10（2）：26-28.