苗 强，郑观芸

(1.淄博市齐鲁石化中心医院，山东 淄博 255400;2.潍坊医学院附属淄博市第一医院，山东 淄博 255200)

静脉输注是临床常用的给药方式，据不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上，高出国外20% ～30%［1］。传统静脉药物配置由医师凭经验选择载体及载体量，多种药物混合、不注意药物之间相互作用而开具医嘱，护士在病区开放的环境中进行输液的配制，对药物质量影响很大，特别是在配制细胞毒性药物时，对人体和周边环境也会带来一定的危害。2002年1月21日，卫生部发布实施的《医疗机构药事管理暂行规定》中第28条规定:“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心(室)，实行集中配置和供应”。这已成为以合理用药为核心的药学服务重要内容。

该院于2009年3月成立了静脉用药调配中心，中心建筑面积1000余平方米，有效使用面积860平方米，外回廊、内双仓、24个配位，传输带递送，设计适应床位1300张。抗菌药物、细胞毒类药物与普通输液、TPN分仓配制。皮试液、长期医嘱、临时医嘱、加急医嘱、急救用药、雾化吸入液、灌肠液及冲洗液等全部由静脉用药调配中心配制，每小时一批次，24 h全天候配送，日配置量在3500袋左右。通过PIVAS的运作，为医院临床药学的发展搭建了一个良好的平台，体现了“以病人为中心”的药学服务模式，达到了安全、有效、经济的合理用药目的。

1 规范皮试液浓度，配置高质量的输液，保证患者的用药安全

1.1 统一制定皮试药物及皮试液标准，确保皮试结果准确

1.1.1 需要皮试的药物品种统一 PIVAS运行前，临床各科室对抗菌药物特别是青霉素类、头孢菌素类药物，哪些具体品种需要皮试非常困惑。各科室规定须要皮试的药物五花八门，不须要皮试药物也进行皮试，增加患者费用。如氨曲南，有的科室用青霉素做皮试，有的科室用氨曲南原液皮试，该药物根据其结构不需要皮试;再如碳青霉烯类药物，临床许多科室也是常规皮试，PIVAS未将该类药物纳入皮试药物范围，一是该类药物药品说明书未要求皮试;二是要求临床医师在应用该类药物之前详细询问药物过敏史，对青霉素类、头孢菌素类、其他β－内酰胺类抗生素有过敏性休克史者禁用。PIVAS对青霉素类、头孢菌素类以及二类联合β－内酰胺酶抑制剂的抗生素、头孢西丁、头孢美唑、庆大霉素、胸腺肽等药物的皮试液由PIVAS统一配送。

1.1.2 皮试方法和皮试液标准统一 PIVAS运行以前，由各科室自行配制皮试液，每个科室所用皮试液浓度、皮试方法各不相同，必然影响皮试结果的判定。PIVAS运行以来，由该中心统一配制皮试液，青霉素类、头孢菌素类药物皮试液的浓度为500 μg·mL－1，要求各科室统一用皮试仪做皮试，减轻患者的痛苦(特别是婴幼儿)。静脉用药调配中心采用原液皮试，拟使用哪种药物就用该药物做皮试。须要皮试的科室先申请皮试，PIVAS根据申请的皮试药物在0.5 h之内将皮试液送达科室，科室将皮试结果返回PIVAS，皮试结果阴性者方能录入医嘱，确保皮试药物的用药安全。

1.2 配置高质量的输液，保证患者的用药安全 静脉药物配置由传统的科室治疗室开放式的污染或半污染环境转为万级环境下，局部百级的洁净层流台上操作，严格按照无菌配置技术配置药物，减少微粒、微生物等致害物质的污染，有效保证了配置药物的无菌性，大大降低了获得性感染的发生率，最大限度地减少了输液反应的发生，确保静脉输液的安全性。

1.3 确保药物的相溶性与稳定性 临床药师在审核医嘱的过程中，充分利用其较丰富的药学专业基础知识和《药物咨询及用药安全监测系统》来判断药物与载体的相溶性，药物间有无理化、药理学配伍禁忌以及在该载体条件下的稳定性。特别是药物配成溶液后，在一定时间内，容易发生理化性质的改变，甚至发生颜色的改变或产生沉淀，从而影响药品质量。如奥美拉唑、泮托拉唑、前列地尔等药品配成溶液后应在2～3 h内用完，建议临床以上药物配成的溶液，静脉药物调配中心送达科室后立即使用，避免放置。在审核处方过程中，如果发现问题及时与临床医师联系，进行有效的沟通，达成共识，并协助医师选择针对具体患者更合理的药物。由于临床药师工作细致，方法得当，PIVAS的工作得到了医护人员的认可和支持，医师医嘱逐步得到规范，保证了患者的用药安全。

1.4 限制联合用药的品种数，减少不良反应的发生 联合用药的品种数越多，不良反应的发生率就越高。WHO在发展中国家的调查发现，住院病人中的药品不良反应发生率为10% ～20%［2］，为了保证患者的用药安全，我们规定添加于液体中药物的品种数不得超过4种，其中中药注射剂、抗菌药物、细胞毒性药物等一般不再添加其他药物，同时还根据药品的理化性质、药品制剂的溶媒等制定了如奥美拉唑、泮托拉唑、尼莫地平注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、人血白蛋白等单独配液使用，从根本上提高了临床用药的安全性，大大降低了不良反应的发生率。

1.5 讲明用药注意事项，避免不良后果的发生 在充分掌握药物使用注意事项资料的基础上，交代医师和护士，密切观察药物在使用过程中和使用后患者的临床情况，尽量避免不良后果。如多西紫杉醇，在使用之前先进行预处理，预防可能发生的过敏反应和体液潴留，所有患者在每次用药前一天、用药当日及用药后一天给予地塞米松8 mg每日2次口服［3］;开始滴注10 min内滴速宜控制在每分钟20滴内，且应密切注意患者生命体征，测血压4次，此后也应注意过敏反应。再如氟喹诺酮类、尼莫地平等药物与适宜载体配成混合液应避光，滴注时应用厂家提供的黑袋或者用黑纸将输液袋罩住，并使用避光输液器，防止光线对药物的影响，增加药物的稳定性。

1.6 药师参与配置工作，增强用药安全性 在配置中心，进入配置仓中的药物，药师逐支进行多次核对，核对无误后签名以示负责。配置舱内，配备年资高、经验丰富药师巡回，跟护理人员共同再复核一遍药物，做到准确无误。配置好的输液出仓时药师逐一观察输液澄明度和颜色，确保无误后送入病区，使配置失误率降至最低，保障患者的用药安全。

2 科学合理的使用药物，发挥药物最佳治疗效果

2.1 加强抗菌药物临床应用管理，严格执行抗菌药物分级管理制度 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围术期抗菌药物预防性应用的有关规定，以Ⅰ类切口手术特别是甲状腺、乳腺、腹外疝手术预防用药为重点，加强围术期抗菌药物预防性应用管理。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。PIVAS给手术科室设置绿色通道，对于围术期预防用药采用“加急调配”医嘱形式，静脉用药调配中心须在0.5 h之内将配置输液送达科室或者麻醉室，有效保障围术期用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，结合该院的情况，PIVAS和信息科将该院“抗菌药物分级管理药品目录与授权使用科室及医生”编程为计算机语言，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物需经药事管理委员会或相关专业专家会诊同意，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日常用量。PIVAS运行之前手术科室围术期预防用药存在无明确指征用药、用药档次高、持续时间长等不合理用药现象，甚至有些科室将头孢吡肟作为常规围术期用药，虽然采取一些措施，但收效甚微;PIVAS开始运行，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知》(卫办医政发［2009］38号)及该院《抗菌药物临床应用管理》的有关规定，嵌合到计算机程序，提高抗菌药物合理用药水平，抗菌药物药占比由PIVAS运行之前的22.30%降低到19.56%，达到了三级医院抗菌药物药占比的要求。

2.2 通过合理的给药设计，提高药物的治疗效果 要使药物取得最佳的治疗效果，一定要保证有效的血液浓度，还要考虑药物的半衰期，确定合理的给药次数。有的临床医师不了解药物的半衰期，靠用药习惯，也有的患者图省事，要求将2次的药物并作1次用或中间间隔的时间太短，这样既达不到最佳治疗效果，还增加了药物的毒性和耐药性。临床药师的药学知识结构和丰富的药物信息资料，有利于对药物溶媒的选择、药物配置的浓度、配伍、稳定性、给药时间及间隔以及药物的相互作用进行合理设计，同时关注HIS系统提供的患者各项实验室检查结果，根据肝、肾功能制定个体化的给药方案。如时间依赖性抗菌药物，药物的疗效与浓度大于MIC的时间有关。这类药物当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加，氨苄西林的最佳溶媒为0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量为50～100 mL，静脉滴注液的浓度不宜超过30 mg·mL－1，输注时间控制在0.5～1 h，一日2～4次给药。如一患者男，79岁，血清肌酐276 μmol·L－1，临床医师给予美罗培南1.0 giv drip q 8 h，临床药师根据血清肌酐计算肌酐清除率为40 mL·min－1，建议给药方案为1.0 g iv drip q 12 h，临床医师欣然接受。有利于药物更好地发挥疗效，防止药物不良反应的发生，减少抗菌药物耐药性的产生。

2.3 充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用 静脉用药调配中心作为临床药学的一个新的切入点，为该院临床药学的发展带来了新的转机。PIVAS建立了临床药师与临床医师探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制:临床静脉用药医嘱汇集于PIVAS后，临床药师通过临床合理用药监测软件和自身的药学专业知识审核配液处方，发现问题，通过电话与临床医师沟通，可以及时纠正不合理的医嘱。临床药师可以方便地通过PIVAS采集、统计临床用药数据，包括溶媒选用不当、剂量浓度问题、给药频次、配伍禁忌、中药注射剂使用问题、医嘱录入错误等方面的问题，将这些问题定期汇总、分析，以药讯的形式反馈给临床科室，极大地提高了药物治疗的有效性和安全性，减少了医师习惯性的用药错误，避免了医疗隐患，保证了患者的用药安全，真正体现了以患者为中心的药学服务理念。

3 减少药品浪费，降低医疗成本，减轻患者的经济负担

3.1 规范药品管理，减少药品浪费 通过静脉用药调配中心的运行，药品由原来分散的病区管理到由配置中心药学专业技术人员集中统一管理，大大加强了医院的药品管理，减少了药品的浪费。静脉用药调配中心成立后，各病区除备有一定数量的抢救药品外，绝大多数的药品由静脉用药调配中心集中管理，这样既避免了可能出现的药品的丢失、积压、过期失效等情况，又解决了药品管理难的问题。

3.2 人力资源、药品共享，降低了医疗成本及患者的费用静脉用药调配中心的开展，将各病区的分散配置操作集中起来，人力资源得到优化组合，缩短了配置时间，提高了工作效率，让临床护士有更多精力和时间进行临床整体护理，提高护理质量。静脉药物集中配置后，通过同种药物、同种溶媒在保证质量的情况下，共用注射器、针头等，降低医疗成本。同时，通过合理的药品配用，如胰岛素、肝素、某些抗生素类药物，并按实际用量收费，减轻了患者的经济负担。

4 小结

静脉用药调配中心的建立，扩展了医院药学服务的内涵，将药学服务的观念深入于临床中，有助于帮助医生和护士强化药学知识，提高了全院的合理用药水平，进而提高治疗效果，保证医疗质量。PIVAS这一配药模式的实施，实现了医疗、护理、药学三方的分工，责任明确，代表了医院药学发展的新趋势，是联系临床药学和临床实践的桥梁，也为医院科学经济管理输液药品提供了一个有效手段。临床药师通过这个平台，参与临床用药的全过程，加强了医药护之间的联系和沟通，达到了安全、有效、经济的合理用药目的，体现了以“病人为中心”的药学服务模式。

［1］张健，李岚，王燕琼.静脉给药的配置服务及临床药师的作用［J］.中国医院药学杂志，2002，22(6):382.

［2］谢金洲.药品不良反应与监测［M］.1版.北京:中国医药科技出版社，2007:1.

［3］国家药典委员会.2005版临床用药须知(化学药和生物药品卷)［S］.北京:化学工业出版社，2005:674.