卢 智，郭 丹，焦培艳，史想新，王向东

(南方医科大学南方医院药学部，广东 广州 510515)

2010年4月20日，卫生部办公厅下发《静脉用药集中调配质量管理规范》([2010]第62号)，要求医疗机构集中调配静脉用药应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》执行。该规范是静脉用药集中调配工作质量管理的基本要求，适用于肠外营养液、危险药品和其他静脉用药调剂的全过程。我院于2010年5月建立静脉药物调配中心(pharmacy intravenous admixture services， PIVAS)，开始运行之初，本着“保证质量，积极稳妥，逐步推进”的原则，以每周增加3个病区的速度推进静脉用药集中调配工作。但增加到20个病区时，摆药和集中调配的工作量急剧增加，每天要工作到晚上8点才完成摆药任务。药师们每天忙于应付摆药和集中调配工作，医嘱合理性审核形同虚设，而且也不满意这一繁重的工作。

现代质量管理之父Dr.Edward Deming曾说:令客户不满意的原因，有85%是由于系统或流程中的失误造成的，而不是人的因素[1]。在医疗行业中，特别是医院在缩短平均住院日、改善药房服务流程等方面[2－4]，实施精益管理，可以通过消除所有无增值性的时间、动作和步骤，利用有限的人力物力资源，以最少的投入为患者提供最好的服务，达到最大的效益。

笔者运用精益管理的理念对PIVAS内部工作流程进行优化，取得了预期效果。目前已调配38个病区静脉滴注长期医嘱，每天调配成品输液4 000多袋，不但提高了工作效率，而且开展了有效的医嘱合理性审核，对临床不合理用药进行干预，保证了医疗安全。

1 我院PIVAS介绍

我院PIVAS占地面积为800平方米，包括抗生素和细胞毒性药物调配间、普通和肠外营养药品调配间、药品准备区、成品输液核对区等，有7台生物安全柜和9台水平层流台。为了统一管理，按照《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求，新招的40名药学专业技术人员全具有药学大专以上学历。

2 以客户为中心，群策群力

精益思想的关键是价值，而价值最终由客户来确定。以客户为中心，最重要的问题是客户想要什么样的价值。PIVAS内部客户就是药士们，对他们而言，价值就是缩短工作时间，减少差错发生，提高工作效率，以及自己的工作得到认可和被关怀。定义了PIVAS内部客户的价值，就有了清晰的价值流。分析流程中的问题，不遗余力地削减那些根本不需要的流程，就成了努力的方向。为此，专门召开会议，要求全体人员献计献策，收集建议，组成改善小组，集中分析流程中的问题和合理化建议，绘出鱼骨图(图1)，以优化工作流程。

图1 鱼骨图分析

3 改善措施及结果

3.1 工作环境5S管理

5S管理就是整理、整顿、清扫、清洁、素养。通过规范现场营造一目了然的工作环境，旨在易于检查、易于发现问题、纠正问题，减少犯错的几率。精益管理方式需要良好的现场作为基础支撑，为此对现场进行了必要的整顿和管理。由于PIVAS只负责静脉滴注长期医嘱的调配，总共只有433种品规的注射剂。将这些注射剂分为6大类:抗生素，抗肿瘤药品，营养药品，消化、循环、血液药品，中药注射剂和贮存于冰箱的药品。首先将审方间挪到摆药区隔壁，以利于互相沟通。审方间的文件分类放入文件盒，进行标识后排列于文件柜上。其次，对摆药区域作适当调整，将摆药区域分为两个:一个为摆放药架的区域，摆放4个药架和2台双门医用冰箱，分别摆放抗生素，抗肿瘤药品，营养药品，消化、循环、血液药品，中药注射剂，实行货位管理，药架靠墙的一侧摆放相对应的整箱药品，以利于及时加药补充;另一区域为摆药区域，平行摆放3张工作台，围绕3张工作台的3面墙的位置，集中摆放19种规格的大输液和一些整瓶、整袋的输液药品，如脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖注射掖(11%)，复方氨基酸注射液18AA－2、复方氨基酸注射液20AA、复方氨基酸注射液(18AA－II)、20%甘露醇注射液等15个品规的输液药品。然后对生活区的用品，如水杯等进行分区放置，严禁个人物品带入工作区。运用5S管理工具，PIVAS内部工作环境得到了改善，既解决了工作中的实际问题，又使PIVAS整体整齐清洁、人性化布局，保证了工作质量。

3.2 工作流程流水化和程序化

PIVAS的工作模式为早上6:30分集中调配8:00的医嘱，14:00集中调配16:00和晚上的医嘱，并准备次日8:00医嘱的药品。工作流程涉及很多环节，比较烦琐，主要包括:提取医嘱、药师审方、打印输液标签、排药、贴签摆药、核对、输液和药品装框、送入调配仓、混合调配、输液成品核对、输液成品包装、分病区放置密闭容器、填写数量清单、加锁、成品输液送至病区。为了实现PIVAS内部价值连续流动，提高工作效率，不同岗位工作同步运行，消除怠工、等待现象，对于14:00点的工作，把PIVAS人员分为3组，每组6人。每组1人负责提取医嘱，审核医嘱，按照病区打印药品汇总请领单，打印输液标签;1人按照病区药品汇总请领单在摆药区货架上取药;1人对照输液标签摆输液并贴标签;2人负责摆药;1人核对。早上6:30集中调配，16人负责调配成品输液，2人负责提取新增医嘱和终止医嘱，2人负责成品输液复核。

实行优化的标准作业程序后，每个岗位的每个人对自己的工作都有了清晰的认识，工作积极主动。目前已调配38个病区静脉滴注长期医嘱，每天调配成品输液4 000多袋，下午摆药时间缩短为210 min以内，早上集中调配成品输液的时间也控制在120 min以内，大大提高了工作效率，同时降低了错误率，提升了工作质量。

3.3 加强临床合理用药

《静脉用药集中调配质量管理规范》明确规定，药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，与医师沟通不合理用药，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配。我院建立PIVAS的主要目的是促进临床合理用药，提升药学水平，有助于临床药学发展。在内部流程没有优化之前，药师们忙于应付摆药和集中调配工作，医嘱合理性审核形同虚设。流程优化后，3人固定审核医嘱合理性，发现医嘱不合理后，在信息系统中确定医嘱不合理的理由，如存在配伍禁忌、剂量过大、溶剂不合适、溶剂量不足、重复用药等，通过系统反馈给医生，医生更改医嘱后才能调配，否则拒绝调配。以我院某天38个病区住院患者1 558人为例，审核医嘱时发现存在配伍禁忌医嘱21条，中药注射剂和西药混配、溶剂不对、超出剂量等不规范用药医嘱62条。发现这些医嘱后马上干预，都能被及时更改和停止，保证了医疗安全。自药师对临床合理用药进行干预后，医嘱的合理性得到了大大改善。

3.4 信息系统得到完善

我院的静脉输液护理工作站和静脉输液调配工作站都是我院信息科工程师自主研发的，信息科工程师根据PIVAS内部优化的工作流程相应地优化信息系统，实现了传输医嘱、提取医嘱、审核医嘱、摆药药品汇总、摆药、输液标签打印、调配成品输液、停止医嘱等各环节通畅运行，有效保证了工作的高效和准确。

4 体会

精益管理要求时刻围绕管理价值核心，不断消除浪费，每个员工积极参与，对流程进行持续改进以追求精益求精。我院在PIVAS内部运用精益管理将近1年，收效明显，建立并维持了条理清楚、整洁安全、优质高效的工作环境，实行了标准化作业流程，减少了差错发生，缩短了工作时间，提高了工作效率。但优化的流程中仍需解决两个问题:一是我院PIVAS集中调配38个病区的静脉输液，只占全院总病区的2/3，还有1/3的病区没有实行集中调配;二是药师发现医嘱不合理，反馈给医生，等待医生修改的时间过长，存在无价值的等待。这些都是下阶段进行精益优化的重点。

[1]Roche BG， Sommer C. Quality assurance and quality improvement.Personal experiences and intentions[J].Swiss Surg，1995(1):67.

[2]朱 宏，廖四照，王晋豫，等.精益管理在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2008，5(24):292.

[3]耿仁文，朱 宏，廖四照，等.运用精益理论研究影响平均住院日因素[J].中国医院，2008，12(10):55.

[4]杨西晓，刘世霆，侯连兵，等.用精益管理理论改造药房服务流程[J].中国药房，2009，20(7):515.