程 雯，姚崇华，王文化，贾明艳

由于全科医学在我国起步较晚，急需建立或认可一批能够满足培训条件、保证培训质量的全科医师培训基地，使全科医师能够得到规范化培训，以保证全科医学医疗队伍的质量［1-3］。目前，我市全科医师规范化培训已在三级医院陆续开展，但针对基地尚未形成一套完整的、科学的、规范的评估指标体系。Delphi法是上世纪五十年代美国兰德公司与道格拉斯公司合作研究的一种直观预测技术，在很多领域中得到应用［4］。近十几年来，国内外大量采用Delphi法进行预测、评估、决策分析和编制规划等，取得了满意的效果。因此，本研究采用Delphi法建立全科医师培训基地评估指标体系，这对评估和完善全科医师培训基地、培养合格的全科医师具有重要的意义。

1 研究步骤

1.1 建立课题协调小组 Delphi法协调小组由4人组成，其中研究员1人，副主任医师2人，管理统计人员1人。主要任务是根据拟定的主题，编制专家咨询表，选择专家，依据专家反馈的信息、对专家提出的意见和结果进行一系列的整理、统计和分析。

1.2 确定被选专家条件及选择专家 在北京市范围内选择了具有中级以上职称，从事全科医学研究、教学、临床工作、行政管理等方面且具有一定经验的专家25名。

1.3 设计咨询问卷 在回顾和学习相关理论并查阅大量有关资料的基础上，结合国内外基地指标体系和评价方法的研究，本着目的性、科学性、可操作性等原则［5-6］，建立了初拟指标体系 (见表1)。

1.4 专家问卷咨询 采用10个等级进行评分，以1～10分表示从“非常不重要”到“非常重要”，要求专家对指标的重要性进行量化打分。另外，考虑到专家对不同指标的权威程度不同，需了解专家对指标的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为五个等级，很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉，系数分别为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。

1.5 统计学方法 描述性分析用频数、构成比表示，专家积极系数用问卷回收率表示，专家意见集中度用指标的重要性赋值均数、等级总和表示，专家意见的协调程度用变异系数、专家协调系数表示，资料的统计处理采用SPSS 13.0统计软件。

表1 初拟指标体系Table 1 Original indicator system

注:*省略三级指标

2 结果

2.1 专家的基本情况 所选专家均为北京市从事全科医学研究、教学、临床工作、行政管理等方面工作的专家。年龄35～70岁，平均年龄50岁，从事相关工作均在10年以上，绝大部分专家具有副高级以上职称和本科以上学历 (见表2)。

2.2 咨询表回收率 第一轮专家函询发出问卷25份，收回问卷24份，有效问卷21份，有效回收率为84.0%;第二轮专家函询发出问卷25份，收回问卷23份，有效问卷23份，有效回收率为92.0%。

2.3 专家的权威程度 专家的权威程度 (Cr)一般由两个因素决定:一是专家对方案做出的判断依据 (Ca)，二是专家对问题的熟悉程度 (Cs)。权威程度等于判断系数与熟悉程度系数的算术平均值。本调查专家权威系数的分布情况见表3。

2.4 专家的意见协调程度 协调系数用W表示，一般在0.5的范围内波动，W越大，表示协调程度越好。本研究根据两轮函询结果，分别计算了五项一级指标的协调系数并做协调系数的χ2检验。第一轮函询五项一级指标的协调系数W为0.010～0.305，第二轮函询的协调系数W提高到0.048～0.306，说明经过两轮函询后，专家的协调程度有所提高。

2.5 指标的筛选和指标体系的确定 第一轮专家咨询:初拟的89项指标，根据专家意见，删除了9项三级指标，分别为:医院是否把全科医师培训纳入规范化住院医师培训，医院有无全科医师培训细则，教学干事的专职、兼职情况，教学干事的学历，必备科室教学干事的人数，社区中心的服务站数量，社区中心诊室、治疗室和健康教育室是否分开设置，社区中心是否电教设备齐全，社区中心是否有文献检索条件。修改了3项三级指标，包括:增加了普内科，将亚科扩大到科或组，将儿科放入条件科室。合并了1项三级指标，增加了5项三级指标，包括:内科中增设全科病床数量，医院有无培训全科医师经历，医院有无食堂、住宿等培训后勤保障，对全科教学能力的考查，社区中心全科医师培训负责人是否取得全科医学岗位培训考试合格证书。

表2 专家的基本情况［n(%)］Table 2 Basic condition of the experts

表3 专家的权威程度Table 3 Authorization of the experts

第二轮专家咨询:第一轮筛选出的84项指标，根据多数专家对咨询表提出的意见和建议，删除了9项三级指标，包括:医院等级，是否是临床教学医院，必备科室内科中设全科病床数量，医院有无食堂、住宿等培训后勤保障，医院有无培训全科医师经历，有无全科考卷或题库，所有服务站是否均符合卫生局规定的标准，社区站门诊量，社区中心是否有教室或会议室。合并了2项三级指标。

本研究最终确定的指标体系共有73项，其中一级指标5项，二级指标20项，三级指标48项。根据百分权重法确定了一、二、三级指标权重系数。具体见表4。

表4 全科医师培训基地评估指标体系及其权重分配Table 4 The general practice assessment indicator system and the weight

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3 讨论

3.1 专家的积极程度 艾尔·巴比［7］指出70%的回收率是非常好的，本研究的两轮有效回表率分别为84.0%和92.0%，表明专家对研究内容的支持。

3.2 专家的代表性 选择专家是Delphi法预测成败的关键。在选择专家时不是采用随机样本的选择，而是有目的的选择，这样选出的专家才是预测领域中专家的真正代表。本研究从北京市全科教学、研究、临床工作和行政方面遴选专家，且从事相关工作均在10年以上。其中第二轮咨询时，正高级职称专家占69.57%，副高级职称专家占4.35%，中级职称专家占21.73%。

3.3 师资队伍的重要性 师资队伍的建设是各类培训的关键。目前，在我国对全科医学师资没有统一的、严格的要求，教学水平参差不齐，有些师资虽然有着丰富的授课经验，但缺乏全科临床和社区的实践经验。为保证三级医院对全科医师的培养质量，本指标体系针对师资的基本情况和教师带教能力着重进行了考核，意在强调师资在基地中的重要性，注重全科理念在培训中的体现。

3.4 指标体系的设计 本指标体系设计独特，方便直观，便于专家的评分，有利于被评估指标的横向比较。对被评估单位上报的病种应用了统一的ICD-10编码，方便了被评估单位数据的填报，而且保证了数据的真实性。

本研究从专家的遴选、问卷的制定与发放到结果的处理等方面均严格遵守了Delphi法应用的原则，保证了结论的可靠性。通过二轮Delphi专家咨询法，建立了三级医院全科医师培训基地评估指标体系，运用百分权重法确立了指标的权重系数。运用本指标体系对北京市部分三级医院全科基地进行试评估，评审专家对指标体系的科学性、客观性、合理性、可操作性做出了评价，结果显示所选指标能够反映全科医师基地的水平。

本次调查虽然专家的积极性、协调性和权威性均较高，但是专家的建议仍可能受限。由于时间限制，本研究只在北京市进行，在全国范围内推广还有待于进一步完善，应对评估指标进行进一步筛选，以提高实际评价时的可操作性。

1 宗文红，王斌，李哲，等.中法全科医生培训项目对我国全科医生培养的启示［J］.中国全科医学，2011，14(5):1456.

2 单炯，赵洁，刘瑜婕.全科医师规范化培训的回顾分析［J］.中国全科医学，2010，13(2):353.

3 刘力戈，赵春燕，潘丽恩.全科医师规范化培训的实施与过程管理［J］.中国全科医学，2010，13(12):4111.

4 曾光.现代流行病学方法与应用［M］.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社，1996.

5 蔡力民，孙洁滨，彭伟.河北省卫生科技实力评价指标体系的建立 ［J］.河北医药，2009，31(4):486.

6 冯丽仪，许军，罗仁，等.亚健康评价指标体系的研究与建立［J］.中国全科医学，2011，14(1):37.

7 艾尔·巴比.社会研究方法［M］.北京:华厦出版社，2000.