田志强，刘 洪，方 征，罗昆仑*，卫立辛，吴孟超

(1中国人民解放军第101医院，江苏无锡214044;2第二军医大学东方肝胆外科医院)

15%～20%的腹部外伤患者存在肝损伤。在开放性腹部外伤中肝损伤比较容易发现，但在闭合性腹部外伤中肝损伤则不容易被发现而延误治疗，严重肝损伤(ASTT分级Ⅲ级以上)患者的病死率达50%以上［1］。因此，探讨闭合性腹部外伤患者肝损伤的有效诊断指标非常重要［2］。2008年1月 ～2010年12月本院收治闭合性腹部外伤患者182例，我们对其血清肝转氨酶及其他相关指标进行了检测和分析，以探讨肝损伤的实验室诊断指标。

1 资料与方法

闭合性腹部外伤患者182例，根据腹部增强CT扫描和术中探查所见分为肝损伤组90例、无肝损伤组92例。肝损伤组:男75例、女15例，年龄(39．0±13．1)岁;受伤原因分别为交通事故伤57例、高处坠落伤21例、冲击伤7例、挤压伤5例;外伤严重指数(ISS)为32．0±15．4;行腹部 CT 检查89例;手术治疗37例;治愈85例，死亡5例。无肝损伤组:男72例、女20例，年龄(45．7 ±14．5)岁;受伤原因分别为交通事故伤58例、高处坠落伤16例、冲击伤12例、挤压伤6例;ISS为24．6±15．2;行腹部CT检查84例;手术治疗62例;治愈83例，死亡9例。肝损伤组根据1994年美国创伤外科学会(AAST)提出的分级标准进行分级，Ⅰ级23例、Ⅱ级27例、Ⅲ级23例、Ⅳ级6例，Ⅴ级11例;其中轻度(Ⅰ～Ⅲ级)肝损伤73例，重度(Ⅲ 级以上)肝损伤17例。182例患者受伤24 h内采血并检测血清天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰转移酶(GGT)、C反应蛋白(C-RP)、总胆红素，并进行外周血WBC计数。采用SPSS13．0统计软件，数据比较用方差分析，通过ROC曲线确定相关实验室检测指标的阈值，P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、总胆红素及C-RP、WBC计数比较见表1。

通过ROC 曲线，确定血清 ALT、AST、LDH、GGT的阈值分别为 57、113、595、50 U/L。血清 ALT、AST、LDH、GGT超过阈值者肝损伤组分别为83、67、49、20 例，无肝损伤组分别为 14、8、2、8 例，两组相比，P 均 ＜0．01。血清 ALT、AST、LDH、GGT 超过阈值诊断肝损伤的 OR 分别为 66．06、30．59、3．80、3．00，其 95% 可信区间分别为 25．33 ～ 172．27、12．86 ～72．73、2．02 ～7．17、1．25 ～ 7．22，敏感性分别为 92．2%、74．4%、54．4%、22．2%，特异性分别为84．7%、91．3%、76．1%、91．3%，阳性预测值分别为85．6%、89．3%、69．0%、71．4%，阴性预测值分别为 91．8%、78．5%、63．1%、54．5%。其中血清ALT＞57 U/L强烈提示发生肝损伤，但血清ALT、AST、LDH、GGT超过阈值与肝损伤严重程度无关。

表1 两组血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、总胆红素及C-RP、WBC计数比较(±s)

表1 两组血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、总胆红素及C-RP、WBC计数比较(±s)

注:与无肝损伤组相比，*P ＜0．01;与轻度组相比，△P ＜0．01

组别 AST(U/L) ALT(U/L) ALP(U/L) LDH(U/L) GGT(U/L) 总胆红素(μmol/L)C-RP(mg/L)WBC(×109/L)肝损伤组 336±323* 309±321* 59±27 953± 907* 49±38*19±13 46±33 15±5轻度 245±223 226±223 61±30 770± 702 50±41 17±11 49±35 14±6重度 724±399△ 663±430△ 58±25 1 737±1 267△ 45±32△ 22±16 42±30 17±3无肝损伤组 59± 42 35± 23 57±39 483± 379 25±22 17±10 54±40 14±6

3 讨论

肝损伤是闭合性腹部外伤患者的主要死亡原因之一，及时作出诊断非常重要。肝损伤的影像学检查方法主要包括B超和腹部增强CT扫描。B超检查对肝损伤的整体敏感性仅为72%，对腹腔积液诊断敏感性较高，对肝实质损伤诊断敏感性较低。尽管腹部增强CT扫描可显示肝损伤的范围和程度，但只适用于血流动力学稳定的患者［3］。

Srivastava等［4］研究发现，血清ALT水平升高是提示闭合性腹部外伤患者肝损伤较为敏感的指标，其水平的高低与患者的预后和治疗方案的选择密切相关。Tan等［5］研究发现，血清肝转氨酶升高与闭合性腹部外伤患者肝损伤的发生密切相关，且血清ALT水平高于正常2倍的闭合性腹部外伤患者通常有较为严重肝损伤，ALT、AST、LDH水平正常的患者发生严重肝损伤的可能性较小。Lee等［6］研究发现，对于闭合性腹部外伤患者，WBC总数、AST和ALT同时升高强烈提示肝损伤。本研究发现，闭合性腹部外伤患者血清ALT＞57 U/L、AST＞113 U/L强烈提示发生了肝损伤;相对于AST而言，ALT升高诊断肝损伤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等更为理想。尽管有少数肝损伤患者的血清ALT和AST低于阈值，但绝大部分为Ⅰ级和Ⅱ级肝损伤。严重肝损伤患者上述指标有明显上升趋势，但与肝损伤严重程度无显著相关性。不过，对闭合性腹部外伤患者，如果血清ALT＞57 U/L或AST＞113 U/L，应排除肝损伤，需要进一步行影像学检查，并密切观察，以确定是否需要手术探查及治疗。

［1］ Piper GL，Peitzman AB．Current management of hepatic trauma［J］．Surg Clin North Am，2010，90(4):775-785．

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［3］Poletti PA，Mirvis SE，Shanmuganathan K，et al．Blunt abdominal trauma patients:can organ injury be excluded without performing computed tomography［J］．J Trauma，2004，57(5):1072-1081．

［4］Srivastava A，Kumar S，Agarwal G，et al．Blunt abdominal injury:serum ALT-A marker of liver injury and a guide to assessment of its severity［J］．Injury，2007，38(9):1069-1074．

［5］Tan K，Bang S，Vijayan A，et al．Hepatic enzymes have a role in the diagnosis of hepatic injury after blunt abdominal trauma［J］．Injury，2009，40(9):978-983．

［6］Lee W，Kuo L，Cheng Y，et al．Combination of white blood cell count with liver enzymes in the diagnosis of blunt liver laceration［J］．Am J Emerg Med，2010，28(9):1024-1029．