马迎光 王 胜 罗晨光 翟 力

（山西省阳泉市第一人民医院心胸外科，山东 阳泉 045000）

缺血性心脏病是一种常见病，并且有逐年增多的趋势。当这部分患者患有胸部疾患进行开胸手术时，会使手术风险增加，发生心脏并发症的机会增多。但患缺血性心脏病不是手术的禁忌症，只要在围手术期采取恰当的措施进行治疗和预防，就可以安全地通过手术关。本文对我院自2000年5月至2010年5月患有缺血性心脏病进行开胸手术的67例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共67例，男42例，女25例，年龄53～72岁，平均（57.4±3.5）岁。肺癌18例，食管、贲门癌44例，纵膈肿瘤5例。肺叶切除12例，肺楔形切除3例，全肺切除3例，中段食管癌切除23例，下段食管癌切除12例，贲门癌切除7例，胸腺瘤切除3例，神经源性肿瘤切除2例。本组患者按缺血性心脏病的诊断依据不同分为2组：①确诊为冠心病组：有典型的心绞痛症状和发作时心电图改变，或有过心肌梗死的病史，确诊为冠心病，按冠心病用药治疗；②无症状的缺血性心脏病组：无明显症状，但心电图检查有ST-T改变，或心脏彩超示室壁运动异常，考虑缺血性心脏病的患者，入院前未接受过正规治疗。①组患者29例，其中有冠心病史22例，有心绞痛发作者7例；②组患者38例。具体情况见表1。术前心律失常多见为房颤、偶发房性早搏或室性早搏、不完全右束支传导阻滞等。术前心功能不全者为心功能Ⅱ级。术后心律失常多见为房颤、房性早搏、室性早搏、室上性心动过速、窦性心动过速等。术后心功能不全为心功能Ⅱ～Ⅲ级。

1.2 围手术期的预防和治疗

1.2.1 抗凝治疗

①组患者住院前一般均用阿司匹林抗凝治疗，患者术前7天停用阿司匹林，改用低分子肝素5000U，ih，Qd，术日停用肝素，术后第1天明确无外科出血的情况下，开始使用肝素抗凝治疗低分子肝素5000U，ih，Bid，5～7d。后根据患者情况，改为阿司匹林口服抗凝。②组患者术前未用抗凝治疗，术后第1天明确无外科出血的情况下，开始使用肝素抗凝治疗低分子肝素5000U，ih，Qd，5～7d。患者能进食后，改为阿司匹林口服。

1.2.2 冠心病的其他治疗

①组患者术前硝酸酯类扩冠药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物可用到术前，术日停用1天，术后第1日可通过胃肠道途径常规给予（口服或十二指肠营养管输入）；②组患者术前除基础病的治疗用药外，未特殊用药。术后可给硝酸酯类扩冠药物，若有心绞痛、心力衰竭等症状时，可给予β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、洋地黄类等药物治疗。

1.2.3 心律失常的治疗

术前心律失常如不影响心脏功能，多不予干预；术后心律失常多见为房颤、房性早搏、室性早搏、窦性心动过速等。房颤患者如无心力衰竭症状，可以不予处理，密切观察。如有心力衰竭症状或心室率太快，可给洋地黄药物治疗；少量房性早搏一般不处理；偶发的单个异位节律点来源的室性早搏可不予处理。如室性早搏为频发，或为多个异位节律点来源，可给利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮治疗；窦性心动过速多由情绪紧张、疼痛、发热、低血容量、低氧血症等外因引起，首先去除病因，如仍为窦性心动过速，可给洋地黄药物，有时可用β受体阻滞剂。

表1 两组患者比较

1.2.4 心力衰竭的治疗

术后出现心力衰竭症状时，要加强监测，及时处理，治疗原则为强心、利尿、扩血管，同时要注意电解质平衡。多巴胺、多巴酚丁胺单用或联用增加心排血量，必要时可用肾上腺素。硝酸甘油、硝普钠可用来扩张血管，降低心脏前后负荷。在保证血流动力学稳定的前提下，可用速尿等利尿剂来降低心脏前负荷，减轻组织水肿。

1.2.5 心肌梗死的治疗

缺血性心脏病患者在围术期易发生心肌梗死。要密切观察患者症状以及心电图的改变。如有心电图的改变，要及时进行心肌酶学检查，尽早确诊，及早治疗。常规治疗为吸氧、镇静镇痛、扩冠脉、抗休克等。并可根据患者的情况，进行溶栓或急诊冠脉支架植入。

2 结 果

①组术后死亡2例，死因为心肌梗死1例，吻合口瘘1例；②组术后死亡3例，死因为心肌梗死1例，肺栓塞1例，吻合口瘘1例。其余患者均康复出院。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。比较两组病例，术后心律失常、心绞痛、心肌梗死、心功能不全的发生率及病死率均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

3 讨 论

缺血性心脏病常由冠状动脉粥样硬化引起，冠状动脉管腔的缩小造成局部心肌缺血，患者常会有发作性胸憋、心前区疼痛等心绞痛症状，心电图亦会有相应的改变。缺血性心脏病围术期心血管并发症的发生率、术后病死率均高于一般患者，其术后病死率为一般患者的2～3倍[1]。但也有一部分患者虽有心肌缺血，但没有临床症状，称为无症状型心肌缺血（或寂静型心肌缺血）。分析原因可能为：①冠状动脉管腔狭窄虽已明显缩小，但尚处于可代偿状态；②由于心肌内神经末梢发生变性或由于梗死造成局部神经末梢破坏，患者疼痛感觉异常。这部分患者术后心脏并发症的发生率也较高，临床上如果不给予关注，往往会造成严重的后果。本文无症状缺血性心脏病虽在围术期已给予相应的治疗，术后心律失常等主要心脏并发症的发生率与确诊冠心病组无明显差异。

开胸手术术后可应各种原因诱发心律失常。常见的诱因有：①缺氧和二氧化碳潴留。呼吸道分泌物的阻塞、支气管痉挛、肺部感染、肺不张、开胸手术及麻醉对肺部的损伤、肺叶切除或胸胃对肺功能的影响等原因，均可影响通气和气体交换，造成低氧血症和二氧化碳潴留。②水、电解质和酸碱平衡。术前可能就存在的电解质紊乱未予纠正，术中、术后的失血、感染、休克等均可引起水电解质及酸碱失衡，诱发各种心律失常。临床上常见的低钾血症是心律失常最主要的诱因之一。③循环的不稳定。由于手术刺激、情绪紧张、输液过多过快造成的血压升高可直接诱发心律失常。失血、低血压造成的组织灌注不足亦可使心肌灌注不足，引起心律失常。④心理因素：紧张、恐惧、焦虑、疲倦、睡眠不足等，使交感神经兴奋性增加，激发持续性冠状动脉痉挛从而诱发心律失常。缺血性心脏病患者本身存在着心肌供血差、心功能代偿能力不足等情况，术后更易发生各种心律失常。本组患者心律失常的发生率为29.9%，远高于一般开胸患者。

开胸术后心律失常多见为房颤、房性早搏、室性早搏、窦性心动过速、室上性心动过速等，如出现心肌梗死、心力衰竭，也可出现房室传导阻滞、室性心动过速等较严重的心律失常。心律失常的处理过程中不要单单只考虑心电图的改变，而要考虑到患者的整体状况，尤其是血流动力学的状况。心律失常影响血流动力学，应视为紧急治疗的指征[2]。治疗的目的是维持正常的血流动力学，保证心脏及全身组织器官的供血和供氧。对于缺血性心脏病患者，本身就有不同程度的心肌缺血，心律失常往往会加重心肌缺血，因此积极治疗心律失常显得尤为重要。出现心律失常后，首先要查找原因，尽力去除诱因。如仍不能矫正，根据心律失常的类型，给予相应的抗心律失常的药物。一些快速性心律失常，如窦性心动过速、室上性心动过速等，初期对血流动力学影响不大，但由于快速心率增加了心肌的氧耗，加重心肌缺血，可能诱发心绞痛及心功能不全，因此对于缺血性心脏病患者如出现此类心律失常后，应该及早处理，β受体阻滞剂及洋地黄类药物是较常用的药物。新近的一项回顾性调查研究显示，β-受体阻滞剂可能有助于降低围手术期儿茶酚胺活性和心率水平，缓解手术期间冠状动脉缺血状态，但也可以造成低血压，增加卒中的风险。目前普遍认同的观点是围手术期应用β-受体阻滞剂可能不利于低危患者，但能使高危患者获益。

缺血性心脏病患者围术期有发生心绞痛以及心肌梗死的可能性，因此积极的预防更加重要。除了常规的扩冠、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、活血化瘀的中药等在围术期使用外，低分子肝素抗凝治疗更加重要。低分子肝素可减少血栓形成的机会，有利于血液循环，改善心肌缺血状况，降低心绞痛和心肌梗死的发生率。在使用抗凝治疗时，要注意有无出血现象，如有要及时停药，并做相应的对症处理。本组未发现出血等并发症。所有患者虽在围术期已给予相应的药物治疗，仍有3例发生心肌梗死，并有2例因此死亡，今后缺血性心脏病患者围术期的观察和治疗要更加重视。心绞痛症状较明显或近期发生过心肌梗死的患者，术前应做冠脉造影，如病变较严重，可先治疗冠心病，待心肌缺血改善后，再择期行开胸手术。

开胸手术后，由于胸部切口的疼痛等原因掩盖了急性心肌梗死的症状，临床上往往难以及时发现。这就要求胸外科医师对缺血性心脏病患者，在围术期要严密观察，如有胸闷憋气、血压低、心率快、心律失常等发生时，要引起足够的重视，警惕心肌梗死的发生。心肌梗死发生后一定有心电图心肌损伤的表现，要动态观察心电图的变化，结合心肌酶尤其是肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶-同功酶的升高，诊断并不难。如发生心肌梗死，要请心内科会诊，根据患者情况，选择药物保守治疗、溶栓或急诊冠脉支架植入。

缺血性心脏病患者术前有心功能不全者，开胸手术后会加重。术前心功能正常者术后也有发生心功能不全的可能。出现心率快、脉压小、血压低、尿量少等早期心力衰竭症状时，即要加强监测，及时处理，漂浮导管的应用可更早更好地提供诊断信息，指导临床治疗。在强心、利尿、扩血管等治疗的同时，要注意电解质平衡和其他并发症的治疗。重症患者可考虑使用主动脉内球囊反搏，帮助患者度过危险期。

[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:870.

[2] 黄孝迈.现代胸外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:216.