杨 超 张 川 张俊辉 叶运莉 刘 娅

（1 泸州医学院公共卫生系，四川 泸州646000；2 四川大学附四院，四川 成都 610041）

近年来，医疗费用的上涨已成为人们议论的热门话题[1]。2007年，我国卫生总费用中，政府、社会、个人三方面在卫生总费用中所占的比例分别为20.3%、34.5%和45.2%，个人现金支出占到了卫生总费用的近一半[2]，而同期OECD（世界经济合作组织）国家个人现金支出只占到卫生总费用的20%[3,4]。可见，我国居民的医疗费用负担大大高于世界平均水平，更落后于世界发达国家。居民的医疗费用中，住院费用往往数额巨大，给家庭带来沉重负担。西部地区整体经济欠发达，人均收入低于全国平均水平，但是，住院服务的价格并不和地区经济发展水平成正比，当前的住院服务市场仍然是垄断性的卖方市场，高额的住院费用与当地的经济发展水平极不相称[5]。因此，有必要对西部城市居民住院费用的家庭负担进行研究。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年6月开展的西部地区卫生服务调查涉及西部10省、600个居委会，共调查样本19828户，共收集到住院患者3008例，经数据整理、逻辑查错后剩余有效样本2916人。

表1 不同医疗机构住院患者住院费用及家庭负担

1.2 方法

数据分析采用SPSS13.0以及MLWIN2.0等统计软件，主要采用方差分析、卡方检验以及多水平logistic回归模型对数据进行分析。

2 结 果

2.1 基本情况

本研究中住院患者共计2916人，其中男性1218人占41.8%，女性1698人占58.2%。患者中汉族2471人占85.1%，少数民族433人占14.9%；中学文化及以下者2496人占85.6%，大专及以上文化者419人，占14.4%。患者共发生住院费用1999万余元，平均住院费用6855元。发生过重住院负担者共计950人，占患者总数的32.6%。

2.2 不同级别医疗机构住院费用及负担现状

四个不同级别医疗机构患者住院费用（编秩后）经方差分析，差异总体上有统计学意义（F=163.241，P＜0.001），综合两两比较结果，住院费用随着患者住院医疗机构级别的升高而升高（社区-县级-市/地级-省级）。经卡方检验，不同级别医疗机构患者发生过重负担比例差异有统计学意义（χ2=70.119，P＜0.001），综合两两比较（α=0.006）结果，过重负担发生率随患者住院医疗机构级别的升高而升高（社区-县级，市/地级-省级）。见表1。

2.3 多水平logistic 回归模型分析

经单因素分析，对住院费用负担有影响的因素还有省份、家庭经济状况、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况、医疗保障、有无慢性病、住院次数、是否手术、住院天数等。将以上因素与住院医疗机构级别一起纳入多水平模型，结果见表2。可见，影响过重住院费用负担发生的因素包括：医疗保障形式、家庭经济状况、文化程度、是否患有慢性病、住院次数、住院医疗机构级别、住院天数以及是否手术。

3 讨 论

本文参照欧盟灾难性医疗支出的标准，并综合考虑我国国情后，将发生过重住院负担的标准定为家庭负担比例（自付住院费用占家庭年收入的比例）超过家庭总收入的20%。研究发现：导致居民发生过重住院负担的因素主要是家庭经济状况、住院服务的利用情况以及拥有的医疗保障形式三个方面，即发生住院费用时涉及的医疗服务提供方、医疗服务的使用方以及对医疗服务的补偿方。另外，居民的文化程度和是否患有慢性病也影响到过重住院费用负担的发生。

在住院服务的利用上，唯有住院医疗机构的级别是患者可以选择的。从文中可以看到，到社区住院的人数仅占8.8%，发生的住院费用仅占3%，大量患者流向高等级医疗机构，这是造成患者住院费用负担过重的重要原因。据统计，我国约有6万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30%～60%的平均水平，社区卫生服务中心卫生技术人员高级职称人员不足4%。社区卫生服务中心技术、设备力量薄弱，多数患者难以对其信任，这是患者都涌向大医院的主要原因。2010年8月，国家发改委、卫生部等六部委联合发布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出我国将在3年内培养6万名全科医生，到2020年，全科医生数目达到30万名。随着《规划》贯彻实施，越来越多优秀的全科医生走向基层，在三级转诊制度的引导下，把更多普通患者留在社区，城镇居民住院费用负担过重这一情况将逐步得到改善。与此同时，有条件的社区卫生服务中心可以开展健康教育，转变社区居民对医院的不信任态度。

表2 患者家庭住院负担两水平logistic方差成分模型

相当一部分居民没有医疗保障或医疗保障程度很低，这也是导致患者发生过重住院费用负担的重要原因。调查前后，城镇居民医保刚刚试点不久，覆盖面还不高，保障力度也还有待提高，我国城市中保障能力较强的医保制度主要为城镇职工医保和公费医疗。近两年，城镇居民医保制度在覆盖面和保障额度两方面都得到了长足的发展，越来越多的城市无医保居民被纳入进居民医保的保障范围，相信随着城镇居民医保制度的发展、完善，可以在一定程度上减轻住院患者的家庭负担。除此以外，完善农民工的异地就医结算制度，将城市农民工纳入城镇居民医保的范围，这些措施都可在一定程度上降低农民工发生过重住院费用负担的风险。

[1] 徐凌中.经济转轨时期医院生产率研究[D].济南:山东大学,2002.

[2] 卫生总费用表.中华人民共和国国家统计局[R].2007.

[3] Out-of-pocket and private health insurance spending as share of total expenditure on health,OECD countries,2005,OECD Health Data 2007[R].2007.

[4] Ku L,Broaddus M.Out-Of-Pocker Medical Expenses For Medicaid Beneficiaries Are Substantial And Growing.Center on budget and Policy Priorities[R].2005.

[5] 卫生部.2008年我国卫生改革与发展情况[R] 2009.