肺霉菌病的CT影像分析

2011-06-06陈国祥

中国医药科学 2011年22期

陈国祥

南京市江宁区第二人民医院影像科，江苏南京 211103

肺霉菌病亦称肺真菌病，是由霉菌和霉菌孢子所引起的肺部疾患。由于广谱抗生素和激素的长期不规范使用，免疫抑制剂和抗恶性肿瘤药物的应用，代谢性疾病、慢性疾病和艾滋病，创伤和年老体弱等[1]，易导致菌群失调与机体免疫力下降，诱发真菌感染。由于肺霉菌病缺乏特征性表现，临床诊治时常有困难，甚至误诊等。本研究通过对46例肺霉菌病的CT影像表现回顾性分析，以加深对该病的认识，提高诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例患者，其中男30例，女16例，年龄18～78岁。主要症状表现为低热或无发热、咳嗽、咳痰、脓痰、咯血（7例）、气喘、胸痛，病程2 d～10余年不等。1例为健康体检中发现，1例系溺水者，2例系统性红斑狼疮者，2例糖尿病者，2例慢性支气管炎者。

1.2 方法

本组均使用16排螺旋CT机行胸部轴位连续扫描，扫描层厚1.3～1.5 mm、间隔1.3～1.5 mm，运用多平面重建技术。其中2例同时CT增强扫描。

2 结果

CT平扫：病变部位，两肺22例，右肺16例（上叶12例，中叶1例，下叶1例，右肺多发2例），左肺8例（上叶和下叶分别4例）。病变表现，空洞（腔）28例（单发12例，多发16例。其中见曲菌球6例，壁结节3例，气液面2例），斑片状影18例（主要为多发），结节状影9例（单发1例，多发8例），肿块状影6例（单发4例，多发2例），间质性肺炎1例，支气管扩张1例，两肺呈磨玻璃样改变1例，病灶钙化7例。CT增强：1例结节边缘轻度环形强化，1例空洞内结节未见明显强化。

3 讨论

肺霉菌病包括肺的曲菌病、隐球菌病、念珠菌病、放线菌和奴卡氏菌病等，临床以肺曲菌病较常见。霉菌除新型隐球菌可产生肺原发性感染外，其他为条件致病菌，易发生于免疫功能障碍的患者，也可见于免疫功能正常者[2]。其感染途径主要经皮肤黏膜入侵、呼吸道吸入、经血流或淋巴播散至肺、气管插管术和静脉置管术感染等。病理改变主要为肺部变态反应、炎症化脓性感染、出血、坏死和慢性肉芽肿等，最后可纤维化和钙化等[3]。病变形态多样，如肺小叶、肺段及肺叶实变，肺脓疡，肉芽肿，弥漫性结节和空洞等。

肺霉菌病全身症状不明显，临床表现多种多样，缺乏特异性，以咳嗽、咳痰、咯血、低热和基础性疾病症状等为主。本组1例健康体检者，CT示右肺囊肿，伴两肺多发斑片状影，咳嗽、咳痰不明显。CT主要表现为：①肺内结节：单发或多发，大小不一，边缘清晰，可见浅分叶、毛刺。见图1。急性期结节内可有化脓灶，密度不均匀；慢性霉菌感染可形成纤维结节病变，并可产生空洞[4]，或结节内可见小斑片状钙化影。结节附近有时可见小斑片状影和纤维索条影等，与结核球“卫星病灶”相似，二者难以鉴别。增强扫描，结节边缘有时可轻度强化，提示结节周围有结缔组织包膜。见图2。②粟粒样和斑片状影：肺泡、肺小叶、肺段或肺叶实变，边缘清晰，密度均匀或不均匀。曲菌菌丝沿支气管黏膜生长，当侵及肺组织时，实变的肺小叶等互相融合成多发斑片状影，称支气管肺炎型。③肿块状影：肿块呈软组织密度，类圆形或不规则形，密度多均匀，边缘光整，可有分叶和毛刺。见图3。侵袭型肺曲菌病感染早期，在肺部实变肿块影周围可见环绕的磨玻璃密度影，其密度介于肿块与正常肺组织间，形似晕轮，称为“晕轮征”，其病理基础为出血性肺梗死，中央的肿块为坏死的肺组织，周围的晕轮则为坏死组织周围出血区[5]。有的病灶内可见厚壁空洞，内壁多光整，有时见壁结节。④空洞、空腔：位置、大小和数目不一，可为肺结核、慢性肺脓肿、肺癌、肺囊肿、支气管囊状扩张等基础性疾病的空洞和空腔，也可为肺霉菌病病变形成的空洞，壁薄或壁厚，内壁一般较光整。当伴感染时，周围可见渗出影，空洞内可见气液平面。见图4、5。⑤曲菌球：是曲菌在繁殖过程中，由菌丝、纤维蛋白、黏液和细胞碎屑等在空洞（腔）内相互融合而形成，通常表现为薄壁空洞（腔）内的孤立球形或不规则形软组织密度影，密度均匀，边缘多光滑锐利。曲菌球粘附性差，在空洞（腔）内多呈游离状态，可随体位改变而移动，仰卧位和俯卧位扫描，曲菌球多位于近地侧。见图6。曲菌球与空洞（腔）壁之间常见一新月形气体密度间隙，即“新月征”。曲菌球内有时可见钙化，增强无强化[4]。见图7。由于曲菌球的滚动和机械磨擦等，使空洞（腔）内壁较光滑。⑥支气管黏液栓塞：由于变态反应等，支气管分泌黏液增多，混和霉菌菌丝，又使黏稠度增加，分泌物难以咳出，形成支气管黏液栓塞。患者多有哮喘病史。CT表现为条状高密度影，呈Y形或V形、结节状或柱状等。支气管黏液和孢子栓塞支气管，可造成其远端的肺小叶、肺段或肺叶短暂性不张，或支气管扩张。⑦病灶的游走性：过敏体质患者吸入大量曲菌孢子后，产生Ⅰ型和Ⅲ型变态反应，引起肺变态反应性曲菌病。CT表现肺部反复在同一部位出现或游走性片状浸润影[6]。脱离接触后，病灶可很快自行消失；使用有效的激素治疗后，病变迅速消失。再接触可再发生,反复感染可致肺纤维化、支气管扩张、肺气肿等。⑧钙化和纤维化：病灶内可钙化，多呈小结节、斑点状等；慢性感染或反复发作，可致肺纤维化。见图2、8。⑨部分患者可有肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，并发胸膜腔积液，为渗出性胸膜炎改变。⑩肺部基础性病变：肺结核病灶、肺癌、空洞、肺囊肿、支气管扩张、慢性支气管炎症、肺间质性炎症、支气管肺炎、肺气肿、肺纤维索条、钙化、胸膜增厚黏连、心脏病变等，与肺霉菌病共同存在，影像表现复杂，有时鉴别诊断存在较大的困难，需要密切结合临床表现和实验室检查等。