王 虹,李奉珍,康怀兰

急性心肌梗死(AMI),特别是合并代谢综合征的病人病情重、并发症多、预后差[1]。由于焦虑、恐惧、烦躁等因素的影响,其睡眠障碍发生率远高于一般病人,从而严重影响治疗效果,甚至增加并发症发生率及病死率,因此如何更好地促进心肌梗死病人的康复成为护理工作的重点。通过对181例急性心肌梗死并睡眠障碍病人进行护理研究,旨在探讨认知行为干预对急性心肌梗死病人睡眠质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取我院心内科2007年5月—2009年12月收住的181例急性心肌梗死且存在睡眠障碍的住院病人,其中男102例,女79例,平均年龄62岁(54岁～81岁)。纳入标准:符合世界卫生组织标准确诊为急性心肌梗死,匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[2]≥7分,诊断为睡眠障碍,所有病人住院前均无睡眠障碍。将病人随机分为对照组(90例)和干预组(91例),两组病人年龄、性别、文化程度、病情、病程、用药比较,差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用PSQI进行睡眠质量评估,同时结合本院实际情况分析急性心肌梗死病人睡眠障碍影响因素,实施个性化护理。PSQI量表由主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用、日间功能7个子量表23个项目组成,每项分别以4级(0分～3分)评分,各子量表累积得分为PSQI总分,总分0分～21分,≥7分为睡眠质量差。自行设计急性心肌梗死病人睡眠障碍影响因素问卷。共发放问卷181份,收回有效问卷181份。

1.2.2 干预方法 住院期间对照组接受常规护理,未接受认知行为干预。干预组病人接受认知行为干预。认知行为干预是近年来发展起来的一种心理干预方法,其主要着眼点放在病人错误或歪曲的认知问题上,通过改变病人对人、对己或对事的看法与态度来改善其所呈现的心理问题[3]。

1.2.2.1 认知干预 选取有经验的临床护士经过严格考核组成治疗专业组,分别详细了解干预组每个病人既往心绞痛发生次数及时间、硝酸甘油消耗量、心律失常发生率、心脏事件的发生情况,通过访谈、观察、说理和健康教育的形式与病人进行沟通,结合病情,针对老年病人焦虑、不能入眠及对睡眠的不合理认识,进行睡眠卫生教育。主要纠正病人在睡眠认知上的偏差,使之消除恐惧,改变病人非适应性睡眠习惯,减少自主神经和认知上的唤醒,改变睡眠的不良信念和态度,以改善睡眠质量。

1.2.2.2 行为干预 由专门护士负责管理,针对夜间治疗护理、院内噪声、床和枕头、温湿度、夜间查房和院外噪声等因素采取干预措施:保持监护室安静,为病人提供一个安静、舒适的睡眠环境,温度要适宜,湿度50%～60%;夜间查房要轻,尽量将噪声、光线减少到最低或最适宜的状态;对床垫、枕头等引起的不适及时予以解决,允许并建议病人使用家里惯用的被子、枕头、睡衣;尽量减少院外噪声;与病人共同制订休息、睡眠、饮食、自理计划;病人适度减少床上时间,白天在治疗的同时,要在一定程度上尽量满足病人生活和人际交往方面的需求。

1.2.3 临床疗效评定 入院、出院时采用PSQI评价病人睡眠质量,内容主要包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能等方面。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 11.5软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用 t检验。

2 结果

2.1 急性心肌梗死病人睡眠质量与国内常模[4]比较(见表1)

表1 急性心肌梗死病人睡眠质量与国内常模比较 分

2.2 两组入院前后睡眠质量比较(见表2)

表2 两组急性心肌梗死病人干预前后睡眠质量比较 分

2.3 不同病因类型心肌梗死病人干预前后睡眠质量比较1979年WHO建议根据病人症状、心电图和心肌酶改变诊断急性心肌梗死。2007年10月多学科专家依据近年来更敏感心肌损伤标志物、新影像技术及治疗AMI的巨大进展,共同制订发布了“心肌梗死全球统一定义”[5],新定义最突出的特点是按病因将AMI分为5型:原发性AMI(1型)、继发性AMI(2型)、突发心源性死亡(3型)、与经皮冠状动脉成形术(PCI)相关性AMI(4型)、与冠状动脉搭桥术相关性AMI(5型)。为此,将干预组病人按病因分型进行分析,详见表 3。

表3 干预组不同病因类型急性心肌梗死病人干预前后睡眠质量比较

3 讨论

急性心肌梗死病人,特别是患有急性心肌梗死的老年人,由于紧张、焦虑等情绪的影响,夜间常不能入眠,导致血压偏高、血糖偏高、头痛头晕、烦躁不安而严重影响治疗效果及身体康复,单纯药物镇静治疗效果欠佳,而近年来发展起来的非药物干预治疗起到了很好的作用。认知行为干预是近年来发展起来的一种心理干预方法,是根据认知过程影响情绪及行为的理论假设,通过建立正确的认知行为来改变病人的不良认知及行为。通过对AMI伴抑郁、焦虑症状病人进行认知行为疗法,纠正病人错误认知和消除不良行为及生活方式。

3.1 改善急性心肌梗死病人睡眠质量的必要性 近年来关于住院病人睡眠质量的研究有很大的进展。余红艳等[6]采用睡眠状况自评量表(SRSS)对内科住院病人的睡眠状况进行调查,结果发现,76.67%病人有睡眠问题。而程利萍等[7]采用PSQI测得住院病人睡眠障碍的发生率为63.6%。说明住院病人发生睡眠障碍是普遍现象,发生率远高于正常人,而心肌梗死因其发病的危险性、治疗的复杂性及易发的高危人群等使其发生率远高于普通病人,如何改善睡眠质量从而提高治疗效果、降低病死率、改善远期预后成为护理工作的重点。

3.2 引起睡眠障碍的主要因素 本次调查结果显示,在住院心肌梗死病人睡眠障碍的影响因素中,对疾病的恐惧是引起睡眠障碍的主要原因。病人往往会担心既往心绞痛发生次数及时间、硝酸甘油消耗量、心律失常发生率、心脏事件的发生情况等。焦虑情绪易引起病人血压升高、心悸、头痛、烦躁等不适,导致睡眠障碍,而且医院环境,特别是噪声很难适应,护士夜查房开关门声、其他病人及陪护人员的说话声、吵闹声、脚步声、病房信号灯的铃声、厕所冲水声等均干扰病人睡眠,其他如床或枕头的高度不适、大小便不方便、病室内灯光等也影响病人的睡眠。因此,针对各种因素采取正确的认知行为干预对于病人的康复非常重要。

3.3 认知行为干预可有效地改善急性心肌梗死病人的睡眠质量 通过临床观察,对AMI病人实施认知行为干预,PSQI评分明显下降,说明病人睡眠质量得到了改善。但在认知行为治疗过程中,护士是心理治疗的主体,是认知行为的组织者和执行者[8]。因此,要求护士有较高的理论水平、有扎实的工作能力、有严谨的工作态度,针对不同病人、不同病因、不同病情能对病人进行较准确地评估分析,并能根据病情制订相应的护理计划和护理措施,通过正确的护理干预后,最大限度地避免了影响睡眠的因素,帮助病人建立良好的睡眠习惯,从而缩短住院时间,促进病人早日康复。

[1]T enerz A,Norhammar A,Silveira A,et al.Diabetes,insulin resistance,and the metabolic syndrome in patients with acute myocardial infarction without previously known diabetes[J].Diabetes Care,2003,26(10):2770-2276.

[2]Buysse DJ,Reynolds CF,M onk TH,et al.The Pittsburgh sleep quality index:A new instrument for sychiatric practice and research[J].Psychiatry Res,1989,28(2):193-213.

[3]侯沂,舒良.现代精神病学诊疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1995:306-308;311-314.

[4]刘贤臣,唐茂芹.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究[J].中华精神科杂志,1996,5(2):103-107.

[5]Thygesen K,Alpert JS,White HD.Universal definition of myocardial infarction[J].Circulation,2007,116:2634-2653.

[6]余红艳,李晓林,崔莉,等.内科住院病人睡眠状况调查分析[J].护理学杂志,2002,17(11):818-820.

[7]程利萍,孟虹,张代玲,等.内科住院病人睡眠质量调查及影响因素分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):178-180.

[8]洪音.神经内科住院病人睡眠障碍的原因分析及护理干预[J].全科护理,2009,7(2A):290-291.