倪小英

原发性肾病综合征是肾内科常见疾病之一,临床上主要表现为“三高一低”(高度水肿、高蛋白尿、高脂血症及低蛋白血症),规范使用糖皮质激素是治疗该病的首选,联合个体化的免疫抑制剂治疗,可使缓解率提高,但尽管采取多种措施,有部分病人的蛋白尿不能完全缓解,而蛋白尿是判断肾脏病预后的一个重要指标。在大部分肾小球肾炎病人中有大量蛋白尿的预后差。对经免疫抑制剂治疗后部分缓解的肾病综合征病人的后续治疗中,如继续大剂量激素及免疫抑制剂治疗可使药物不良反应增加。我科对经过治疗后部分缓解的18例肾病综合征病人使用大剂量卡托普利治疗,经密切观察药物的作用及不良反应,取得较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2003年1月—2009年12月共收治经治疗后部分缓解的肾病综合征36例病人,其中男22例,女14例,年龄18岁～72岁(42.0岁±24.5岁),血压(90～160)/(60～100)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);24 h尿蛋白定量1.0 g～4.5 g(2.8 g±1.8 g),血清白蛋白22 g/L～34 g/L(25 g/L±9 g/L)。根据住院先后顺序将其分为治疗组和对照组,每组18例,两组年龄、性别、病程、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白等方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组继续使用泼尼松10 mg/d维持治疗。治疗组不论血压高低与否均予卡托普利治疗,根据血压情况逐渐增加至治疗量75 mg,每天3次;有高血压者均使用利尿剂、美托洛尔、钙离子拮抗剂使血压控制在130/80 mmHg以下。

1.3 观察指标 观察治疗前及治疗后6个月血压、24 h尿蛋白定量、血浆总蛋白、血清白蛋白、血肌酐(SCr)的变化。

1.4 疗效判断标准 显著:尿蛋白<0.20 g/d或较治疗前减少50%以上,SCr异常者降低至正常或较治疗前减少20%;有效:尿蛋白定量较治疗前减少30%～50%,SCr异常者其水平无变化或较治疗前上升<30%;无效:未达上述标准;复发:尿蛋白定量>3.5 g/d和血清白蛋白<30 g/L。

2 结果

2.1 治疗前后尿蛋白定量及血清白蛋白的变化(见表1)

表1 两组治疗前后24 h尿蛋白定量及血清白蛋白的变化

2.2 治疗前后血压变化 治疗组6例伴高血压病人,平均动脉压(MAP)治疗前为(130.55±8.08)mmHg,治疗 6个月后为(93.66±4.56)mmHg,较治疗前显著降低(P<0.05);12例非高血压病人MAP治疗前后无差异。对照组7例伴高血压病人,降压治疗效果与治疗前差异无统计学意义,非高血压病人的血压无明显变化。

2.3 两组治疗6个月后疗效比较(见表2)

表2 两组治疗6个月后疗效比较

3 药物不良反应的观察及护理

3.1 咳嗽 应用大剂量卡托普利治疗部分缓解的肾病综合征病人中,咳嗽是常见的不良反应,主要是刺激性干咳,发生率较高,常为规律或偶有间歇的干咳,有时伴有鼻塞和喘息或持续性剧烈咳嗽,卧位睡眠时加重。本治疗组2例病人出现干咳,但均能耐受,病室保持空气流通,每天开窗通风30 min以上,2周～3周后症状缓解,未予减量或停药。

3.2 消化道不良反应 大剂量应用卡托普利病人可能出现味觉障碍,如金属味或苦味,同时出现口干、食欲缺乏、胃部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。本组3例病人有轻微恶心、食欲缺乏,按医嘱应用甲氧氯普胺10 mg,每天3次,连服3 d症状减轻或消失。同时嘱病人进食优质高蛋白食物,如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。

3.3 肾功能异常 病人原有肾功能不全而又大剂量用药时,将会加重肾脏负担,增加肾脏损害,甚至导致肾衰竭的发生。本组1例病人合并肾功能不全,治疗4周出现高血钾(5.6 mmol/L),血肌酐由治疗前 188 μ mol/L上升至 204 μ mol/L,给予口服呋塞米,饮食上控制高钾食物的摄入,定期复查血钾,未予停药,继续观察血肌酐,治疗6个月时,血肌酐下降至129μ mol/L。

3.4 血压异常 尤其是体位性低血压和首剂低血压为其常见不良反应,对高肾素状态的高血压病人尤为常见。可随时发生于疗程内的任何时刻,但以首次用药几小时内为多见,可无症状或伴头晕、视物模糊和起立时晕厥(直立性低血压)。为防止低血压等不良反应发生,嘱病人尽量不在空腹时首次用药,尽量不采取舌下含服的方式用药,做好活动指导,更换直立时动作要慢,防止发生直立性低血压。本组病人无低血压发生。

4 讨论

原发性肾病综合征大量蛋白尿产生的基础是肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损,发病机制是免疫介质炎症疾病,免疫机制是始发机制,在此基础上炎症介质参与下导致肾小球损伤,慢性过程中也有非免疫非炎症机制参与,如血流动力学改变促进肾硬化,高脂血症加重肾小球损伤等[1]。有研究已证明,大剂量卡托普利较小剂量卡托普利降低肾小球的高滤过、高压、高灌注更有效,更能降低蛋白尿,只有高剂量的卡托普利才能有效防止动脉样硬化斑块的形成及阻止动脉粥样硬化的发展[2],对规范使用免疫抑制剂治疗获得部分缓解的原发性肾病综合征病人,大剂量卡托普利可通过改善非免疫非炎症机制减少蛋白尿。

本研究提示,用大剂量卡托普利能明显减少部分缓解肾病综合征病人蛋白尿,减少肾损伤。因卡托普利的不良反应会引起病人舒适的改变,如咳嗽、恶心、影响食欲甚至出现低血压、加重肾损害等,在用药期间,要密切观察血压、肾功能、血钾、食欲及咳嗽情况,以保证治疗期间减少并发症的发生。本组2例病人出现干咳,但均能耐受;3例病人有轻微恶心、食欲缺乏,按医嘱应用甲氧氯普胺后症状减轻或消失;1例合并肾功能不全者,治疗4周出现高血钾,血肌酐升高,给予口服呋塞米,控制高钾食物的摄入,到治疗6个月,血肌酐下降。总之,部分缓解肾病综合征病人联合应用大剂量卡托普利,能有效地减少病人的蛋白尿,降低血压。密切观察药物不良反应和精心护理,对提高治疗效果有重要的意义。

[1]叶任高.内科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2002:519-532.

[2]黎磊石,刘志红.血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂与肾脏病的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(1):44-45.