薛 颢,马丽英,张艳燕

外科手术后并发症的发生与围术期不恰当的液体治疗密切相关[1]。对手术后病人进行合理的液体管理是外科护理人员面临的重要课题。在外科临床工作中,要求护士针对病人的实际情况制订个性化的护理方案,为降低围术期并发症的发生率、改善病人预后提供帮助。而通过对病人完善的监测进而对容量状态做出有效的评估是制订个性化的液体治疗策略的前提。2008年英国及爱尔兰外科学会等组织共同制订了《成年手术病人静脉液体治疗指南》[2],其中提出了以“限制化补液策略”为核心的个体化目标液体治疗模式[3,4],在国外临床应用中取得了良好的效果[5-7]。2009年3月—8月我院根据《成年手术病人静脉液体治疗指南》的推荐意见,结合自身实际情况,针对外科手术后病人制定了以围术期体液平衡动态监测和微循环状态观察为基础的手术后病人容量状态评估体系,用于指导腹部外科手术后病人的液体治疗,并在此基础上取得了一定的护理经验。本文就此进行初步的总结和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将 2009年3月—8月在本院外科病房接受腹部外科手术且年龄>18岁的成年病人随机分为加强监测治疗组(intensive care group)和常规治疗组(routine care group)两组,每组150例。两组病人均不包括手术前已经死亡或出现一个(或多个)脏器功能不全者。

1.2 实施方案 对于加强监测治疗组病人,根据《成年手术病人静脉液体治疗指南》的推荐意见,结合本院实际情况,制定如下护理方案:①手术前详细了解病人姓名、性别、年龄、体重、诊断、手术名称、既往病史等一般信息。②手术后制定以病人体液平衡状态为中心的动态监测内容,分别在手术后即刻、8 h、24 h、36 h、48 h、72 h 进行详细的记录和总结。a)手术前容量状况,包括手术前3 d内的进食或补液的种类和总量、尿量、其他途径(如胃肠减压、呕吐、腹泻、高热出汗等)体液丢失量以及禁食和肠道准备情况;b)手术中容量状况,包括手术中的补液种类和总量、尿量、失血量、第三间隙体液丢失量等;c)手术后容量状况,包括手术后不同时期液体出入量以及自术前3 d到记录时液体累积的平衡状况(“正”或“负”平衡程度)等;d)反映器官或组织灌注程度和氧供的指标,包括手术后病人的意识情况、心率、血压、呼吸节律、氧饱和度等基本生命体征;四肢末梢温度、出汗程度以及毛细血管充盈程度等反映微循环状况的指标以及机体水肿程度、中心静脉压(CVP)等反映体内容量状况的指标等。③围术期液体治疗总体上贯彻“限制性补液”的个体化治疗策略,除特殊情况外,手术前禁食时间不多于2 h,一般不进行常规肠道准备;使用尽可能少的、相同性质和容量的液体来补充围术期的体液丢失量。手术后尽早鼓励病人饮水,恢复流质饮食,以减少围术期静脉补液量。④在每一个观察点以及当观察指标有重大变化时及时与临床医师进行沟通。采用进一步的检查措施,如中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血乳酸浓度、动脉血气分析等,以及通过超声心动图、肺动脉导管等检查获得心排出量(CO)、肺毛细血管楔压(PCWP)等血流动力学指标。⑤通过综合分析协助临床医师对病人的容量状态做出有效评估,根据《成年手术病人静脉液体治疗指南》的推荐意见,通过不同治疗手段(如进行容量扩充治疗、使用强心和/或利尿药、使用血管活性药物、进行红细胞悬液等血制品的输注等)及时调整对病人的液体输入,力求使病人尽早恢复理想的容量状态。

对于常规治疗组病人,根据1999年上海市卫生局/中华医学会上海分会组织编写的《医疗护理常规》中《外科诊疗常规》和《护理常规》的相关内容,结合本院以往经验进行常规的监测和治疗,即病人每天的液体量基本根据累积丢失量以及常规生理需要量并结合病人血压、尿量和CVP等常规指标确定。

1.3 观察指标 观察时间从病人手术前3 d到出院(或死亡)为止。分别计算各组病人入选时(手术前)急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ),术后脏器功能不全的发生率和病死率,同时对各组脏器功能不全病例的具体构成情况(即发生不同脏器功能不全的病例构成比)进行分析。

根据 1995年 Marshall提出的多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)评分标准[8],将呼吸、循环、泌尿、消化道、肝脏、中枢神经系统和凝血系统中任何一个脏器(或系统)的MODS评分≥3分作为脏器功能不全的标准。病人的病死率统计均为住院死亡,以不可逆器官功能衰竭作为病人的直接死亡原因。如果病人先后出现多个脏器功能不全,则以最先出现功能不全的脏器作为计数指标进行构成情况分析。

2 结果

2.1 两组病人一般情况比较 两组病人均为 150例,其中男女性别比、年龄及APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 加强监测治疗组和常规治疗组病人一般情况比较

2.2 两组病人脏器功能不全发生率及病死率比较 加强监测治疗组病人脏器功能不全发生率、病死率明显低于常规治疗组(P<0.05),见表2。

表2 两组病人脏器功能不全的发生率和病死率比较 例(%)

2.3 两组病人脏器功能不全构成情况

在引起加强监测治疗组和常规治疗组病人出现脏器功能不全的前3位器官(或系统)均为心功能不全(分别占35.3%和41.5%)、呼吸功能不全(分别占29.4%和31.7%)以及肾功能不全(分别占23.5%和19.5%)。从构成比分析发现:心功能不全和呼吸功能不全是引起两组病人脏器功能不全的主要原因,但与常规治疗组相比,加强监测治疗组有所降低,详见表 3。

表3 两组病人脏器功能不全构成情况 例(%)

3 讨论

以往对于手术后病人液体治疗有相对固定的“自由液体疗法”,即将病人液体输注总量考虑为:术前累计丢失量+生理需要量+第三间隙丢失量+术中失血总量的简单相加。由于缺乏对病人容量状态的客观准确判断,该方法往往引起术后病人容量的超负荷进而引起一系列不良后果[9]。近年来的研究发现,病人术前严重的病理状态(如感染性休克、脓毒血症、创伤等)以及手术本身都可以作为重要的应激源激活机体免疫防御系统,引起以全身性炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)为特征的过度炎性反应,造成毛细血管通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(system capillary leak syndrome,SCLS)[10],在引起组织间质水肿和钠水潴留的同时,导致微循环障碍,重要脏器灌注不足,组织氧供减少,最终引起脏器功能障碍[11]。因此术后液体治疗的目的不应仅仅追求获得良好的即刻生命体征,而应旨在改善微循环障碍,维持良好的组织灌注,防止术后脏器功能衰竭。在《成年手术病人静脉液体治疗指南》中,强调术后补液量的计算应充分考虑围术期液体动态变化所决定的机体容量状态以及到达病房(或ICU)时病人的血流动力学指标,从而避免不顾病人实际情况而使用固定不变的“术后常规”补液策略[2]。

因缺乏对手术后病人容量状态的正确评估而选择不理想的液体治疗方案是手术后并发症发生的重要原因。由护理人员建立科学有效的评估体系,对手术后病人进行及时、全面、细致的观察和监测,对于及时有效地评估病人的容量状态、选择理想的液体治疗策略具有重要意义。因此,根据《成年手术病人静脉液体治疗指南》的精神,我们在新的监测体系中加强了对围术期液体摄入和丢失情况的详细记录,并记录液体累积的平衡状况。近期有研究表明,手术后8 h内选择合理的液体治疗方案可以显著降低高危病人手术并发症的发生率[12]。因此,我们将手术后8 h作为一个重要的时间点对病人容量状态进行总结和评估,有助于临床医师及时了解病人对治疗的反应并调整下一步的治疗方案。

理想的个体化液体治疗方案的制订有赖于对病人容量状态进行有效的评估。术后病人体液改变的特征是由微循环障碍引起的组织缺氧和脏器功能衰竭。因此目前认为液体治疗的最终目的是保持良好的组织灌注和氧供,对病人容量状态的有效评估也应建立在血流状态监测(flow based measurements)的基础上[13]。目前国际上提倡通过肺动脉导管和经食管超声技术建立完善的血流动力学监测手段,结合血气分析技术,将病人的心搏出量(stroke volume,SV)、全身氧供(DO2)和氧摄取情况作为判断病人容量状态和液体复苏效果的重要指标[14,15]。为此,近年来采用中心静脉血氧饱和度或脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)监测技术评估病人组织微循环和氧供需平衡状态指导液体治疗并取得了良好的疗效[16,17]。但由于我国医疗资源和国情的限制,目前还不能采用以上技术对所有手术后病人进行常规的血流动力学和微循环状态的监测。因此,作为工作在临床第一线的护士,对病人血流动力学和微循环状态进行密切而细致的观察和分析显得尤其重要。在我们新的监测体系中,增加了对反映组织微循环状态为主的观察指标以及CVP等易于获得的血流动力学指标的观测,旨在及早地筛选出组织微循环灌注和氧供需平衡可能存在问题的病人,以便及时向临床医师反馈,由其选择进一步的检查和监测措施以准确评估病人的容量状态,调整液体治疗方案,保护脏器功能,防止不良事件的发生。

在本次研究中发现,加强监测治疗组病人脏器功能不全的发生率和病死率均低于常规治疗组。提示通过加强对手术后病人容量和微循环状态的动态监测和有效评估有助于及时调整并制订合理的个体化液体治疗方案,降低围术期脏器功能不全的发生率和病死率,改善病人的预后。同时,在对于两组脏器功能不全病人受损脏器构成情况的分析中发现:尽管相对常规治疗组病人而言,加强监测治疗组病人脏器功能不全的发生率明显下降,心功能不全以及呼吸功能不全在其中的构成比有所降低,但两者依旧是引起术后脏器功能不全的主要原因,提示部分病人手术后的容量状态依旧没有得到理想的评估和改善。因此,目前尚需要进一步开发简单、灵敏、客观、有效的方法,对病人的容量状态进行更加精确的评价和监测,以指导液体治疗方案的制定和实施,切实降低围术期并发症的发生率,改善病人的预后。

[1]M oller AM,Pedersen T,Svendsen PE,et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy:The impact of excess fluid balance[J].Eur J Anaesthesiol,2002,19(1):57-62.

[2]Powell-T uck J,Gosling P,Lobo D,et al.British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy forAdult Surgical Patients(GIFT ASUP)[EB/OL].[2008-10-01].http://wwwicsacuk/downloads/2008112340 GIFTASUP%20FINAL 31-10-08pdf.

[3]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.

[4]Bundgaard-Nielsen M,Ruhnau B,Secher NH,et al.Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization[J].Br J Anaesth,2007,98(1):38-44.

[5]Gonzalez-Falardo JA,Mengibar RL,Brizuela JA,et al.Effect of postoperative restrictive fluid therapy in the recovery of patients with abdominal vascular surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):538-543.

[6]Mcardle G T,Mcauley DF,M ckinley A,et al.Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair[J].Ann Surg,2009,250(1):28-34.

[7]Stewart RM,Park PK,Hunt JP,et al.Less is mo re:Improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring[J].J Am Coll Surg,2009,208(5):725-735.

[8]M arshall JC,Cook DJ,Christou NV,et al.Multiple organ dysfunction score:A reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.

[9]Mcnelis J,Marini CP,Jorkiewicz A,et al.Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit[J].A rch Surg,2002,137(2):133-136.

[10]Marx G,Vangerow B,Burczyk C,et al.Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patients[J].Intensive Care Med,2000,26(9):1252-1258.

[11]Marx G,Cobas Meyer M,Schuerholz T,et al.Hydroxyethyl starch and modified fluid gelatin maintain plasma volume in a porcine model of septic shock with capillary leakage[J].Intensive Care Med,2002,28(5):629-635.

[12]Pearse RM,Belsey JD,Cole JN,et al.Effect of dopexamine infusion on mortality following majo r surgery:Individual patient data meta-regression analysis of published clinical trials[J].Crit Care Med,2008,36(4):1323-1329.

[13]Noblett SE,Snowden CP,Shenton BK,et al.Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection[J].Br J Surg,2006,93(9):1069-1076.

[14]Lobo SM,Salgado PF,Castillo VG,et al.Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high-risk surgical patients[J].Crit Care Med,2000,28(10):3396-3404.

[15]Bondgaard-Nielsen M,Secher NH,Kehlet H.“ Liberal” vs“ restrictive”perioperative fluid therapy:A critical assessment of the evidence[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):843-851.

[16]Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care M ed,2004,30(4):536-555.

[17]Snygg J,Bech-Hanssen O,Lonn L,et al.Fluid therapy in acute myocardial infarction:Evaluation of predictors of volume responsiveness[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(1):26-33.