高少波，孙泻玉，冯雪英，周正全，丁 睿，王茂波，郭培军

(1烟台市疾病预防控制中心，山东烟台264003;2栖霞市结核病防治所)

通常认为，涂阳肺结核患者治愈或完成疗程为治疗成功，而未治愈、死亡和丢失是治疗不成功［1，2］。涂阳肺结核治疗不成功是近年来可能导致结核病治疗失败、加剧我国结核病疫情的重要因素［3］。2007～2010年，烟台市共确诊4 487例涂阳肺结核患者，现对其治疗结局及可能影响因素进行分析，以期为本地区结核病的医疗与防控工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及资料收集、定义 研究对象为2007～2010年在烟台市确诊并接受国家标准化疗方案的4 487例涂阳肺结核患者，其中治疗成功4 082例(90.97%)、治疗不成功405例(9.03%)。通过查阅病案登记信息收集患者一般特征(年龄、性别、文化程度、职业、户籍类型、婚姻状况、有无慢病史)和相关诊断治疗特征(就诊来源、就诊延误时间、治疗分类、治疗依从性和不良反应)。相关定义:治愈或完成疗程判定为治疗成功，而未治愈、死亡和丢失判定为治疗不成功;就诊延误时间指患者首次出现症状时间与首诊时间的间隔超过1个月;治疗分类包括复治或初治;治疗依从性指患者在治疗期间接受按时查痰、全程督导服药和规则治疗管理达到90%以上。

1.2 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料采用±s表示、行t检验，计数资料以例数和百分率表示、行χ2检验;对两组不同治疗结局特征采用单因素χ2检验，对单因素筛选出的P＜0.05项目行多因素Logistic回归向前逐步选择法分析，计算相对危险比值(OR)及其95%可信区间(95%CI)，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 ①不同治疗分类患者治疗结局的单因素分析:见表1。②不同一般特征和诊疗特征患者的单因素分析:对两种治疗结局患者一般特征和临床诊疗特征共12种单因素进行的分析显示，年龄、婚姻状况、文化程度、职业、户籍类型、有无慢病史、就诊延误时间、治疗分类、治疗依从性、不良反应10项因素对治疗结局有影响，P＜0.05(χ2值为5.92～1 795.18)，其中治疗不成功率在年龄分组中呈现随年龄增长而上升的现象，65～年龄组治疗不成功率达最高12.45%(114/916);而性别和就诊来源不同者治疗结局比较 P＞0.05，χ2值分别为0.19和5.55。

表1 不同治疗分类涂阳肺结核患者治疗结局的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素χ2检验中P＜0.05的10项影响因素纳入多因素Logistic回归分析，其中年龄、婚姻状况、部分职业(干部职员，家政、家务及待业，工人)、农村户籍人员、有慢病史、就诊延误时间超过1个月、治疗依从性差、不良反应9项因素是治疗不成功的关联因素(即OR值为1.11～105.87);而 Wald χ2提示年龄在 0～65岁、农村户籍、就诊延误时间、治疗依从性和不良反应5项因素可使治疗不成功风险显著增高(见表2)。

表2 多因素Logistic回归分析治疗不成功危险因素

3 讨论

近年来，涂阳肺结核患者的治疗结局引起广泛关注。本研究表明，烟台市2007～2010年涂阳肺结核患者治疗不成功率较低(9.03%);单因素分析显示，年龄、职业、婚姻状况、文化程度和有无慢病史等10项指标与治疗结局有关;多因素Logistic回归分析显示，治疗依从性差、有不良反应、农村户籍人员、就诊延误时间超过1个月、65岁以下年龄组5项指标为治疗不成功的高风险因素，其中治疗依从性和不良反应与有关报道相同［4］。值得注意的是本研究中单因素分析显示治疗不成功率呈现随年龄增长的趋势，在65～年龄组治疗不成功率最高;但在剔除混杂因素后的多因素分析却显示，除65岁以上年龄组外的任何年龄组均可使治疗不成功风险显著增加。可能原因:①耐药［3］。②自2007年以来，烟台市政府实施的农村和城镇医疗保险救助的主要群体是年老体弱者。

本研究中表2显示，治疗依从性差是造成治疗不成功的首要危险因素;复治、丢失与治疗不成功危险性更为密切，可能与此类患者多数治疗依从性较差有关［5］。故在治疗过程中实施关怀服务、建立和谐的医患关系、促进家庭和社会支持是提高治疗成功率的重要手段［5］，特别是对强调个人隐私、不愿意接受社区医生督导管理的患者，应注意利用其信任的家庭或其他志愿者督促和鼓励治疗;也可利用有效追踪系统和有条件的激励政策(如营养和交通补助)来提高治疗依从性。表2还显示，不良反应是治疗不成功的第二大危险因素。主要原因:临床抗结核病治疗周期较长且以统一化疗方案居多;年老体弱者基础性疾病多、药物代谢功能差。故在临床治疗最初2个月内(即强化期)应对重点人群进行积极监测［5］，并实施住院和社区医生配合的个性化治疗。分析本调查结果，笔者认为还应将健康教育作为结核病患者的一项常规、必要治疗项目，以缩短就诊延误时间、提高及时就诊率、接受督导管理率［6］;对农村居民、就诊延误时间超过1个月和65岁以下年龄等不同目标人群分类实施结核病的健康教育，使其有良好的遵医行为和治疗依从性。

综上所述，近年来烟台市涂阳肺结核患者治疗成功率较高，但仍应注意防范治疗依从性差、就诊时间延误等影响治疗结局的危险因素，以切实提高治疗成功率、有效控制传染源。

［1］World health organization，International union against tuberculosis and lung disease，Royal netherlands tuberculosis association.Revised international definitions in tuberculosis control［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5(3):213-215.

［2］卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:51-53.

［3］肖东楼.全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)［M］.北京:人民卫生出版社，2010:50-54.

［4］刘国标，陈裕明，邓虹，等.直接督导短程化疗下初治涂阳肺结核治愈影响因素研究［J］.中国预防医学杂志，2008，9(7):667-670.

［5］郦桂清，高翠南，何庆秋，等.肺结核病患者治疗依从性的研究进展［J］.中国预防医学杂志，2010，32(9):585-587.

［6］高少波，冯雪英，郭培军，等.健康教育对结核病治疗转归影响的Meta分析［J］.山东医药，2010，50(27):63-64.